Revista Higienistas::::

PRAXIS

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El pasado 16 de marzo siguiendo con la formación continuada del Colegio de Higienistas de Madrid, se celebró el curso titulado "La higienista ante los desórdenes craneomandibulares", impartido por el Dr. D. Guillermo Casares y patrocinado por SUNSTAR BUTLER. La afluencia superó nuestras expectativas a la hora de seleccionar la sala, dado el gran número de asistentes que participaron en la conferencia. Fue un curso dinámico e interesante en el que hubo una gran participación activa entre el conferenciante y los asistentes. Dado el interés mostrado por los participantes en el citado curso y ante la demanda de los asistentes a continuación se inserta parte de la ponencia del mismo.

Desde aquí nuestro agradecimiento a todos los que han hecho posible la celebración de este curso.

Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario "Gregorio Marañón"
Articulación Témporomandibular
Dr. Casares García.

Disfunción Craneomandibular, Presente y Futuro.

Desde que Costen describe el síndrome que lleva su nombre hasta nuestros días, los desordenes craneomandibulares han recibido diferentes denominaciones así como ampliaciones. Síndrome miofacial al que Farrar añade las alteraciones internas, las clasificaciones de... en intra extracapsulares etc.
Así pues el termino de Desordenes o Disfunciones Craneomandibulares (CMD) incluye un numero de patologías que afectan a la musculatura masticatoria, Articulación Témporomandibular o a ambos. Cuando nos enfrentamos a la solicitud de un medline sobre esta patología observamos como las palabras clave incluyen disfunción y desordenes.
Dentro de los Desordenes Craneomandibulares hemos estado incluyendo patología compleja que podríamos denominar Dolor orofacial crónico, que aunque pueda estar incluido, no es como tal un Desorden craneomandibular, y requiere un amplio conocimiento del sistema nervioso y del dolor.
Para clasificar un paciente dentro de las CMD debemos hacer un diagnostico diferencial del dolor ya que un error nos llevaría a un fallo de tratamiento.

Para el mejor entendimiento, de la patología de la ATM, debemos repasar su funcionamiento y entender el concepto CAT (Complejo articular Témporomandibular) del Prof. Bermejo Fenoll y su clasificación, pero debemos seguir la clasificación que nos da la Sociedad Internacional de Cefaleas, ( Internacional Headache Societe) que realiza junto a la Academia Americana de Desordenes Cráneo mandibulares, ya que está internacionalmente aceptada.

En el apartado 11 de dicha clasificación que denomina Cefaleas o dolor Facial asociado con desordenes del cráneo, ojos, oídos, senos, garganta, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales, podemos ver la subclasificación 1, 7 y 8.

11. Cefaleas o dolor Facial asociado con desordenes del cráneo, ojos, oídos, senos, garganta, dientes, boca o otras estructuras faciales o craneales.

11.1 Huesos del cráneo y mandíbula.
- 11.1.1. Desordenes congénitos o del desarrollo.
  - 11.1.1.1. Aplasia.
  - 11.1.1.2. Hipoplasia.
  - 11.1.1.3. Condilisis.
  - 11.1.1.4. Hiperplasia.
  - 11.1.1.5. Neoplasia.
11.7. Desórdenes de la Articulación Témporomandibular.
- 11.7.1. Desviación de la forma.
- 11.7.2. Desplazamiento del disco.
  - 11.7.2.1. Desplazamiento del disco con reducción.
  - 11.7.2.2. Desplazamiento del disco sin reducción.
- 11.7.3. Hipermovilidad articular.
- 11.7.4. Dislocación.
- 11.7.5. Inflamatorias.
  - 11.7.5.1. Sinovitis.
  - 11.7.5.2. Capsulitis.
- 11.7.6. Artritis.
  - 11.7.6.1. Osteoartrosis.
  - 11.7.6.2. Osteoartritis.
  - 11.7.6.3. Poliartritis.
- 11.7.7. Anquilosis
  - 11.7.7.1. Anquilosis fibrosa.
  - 11.7.7.7. Anquilosis Osea.
11.8. Desordenes de la Musculatura de la Masticación.
- 11.8.1. Dolor miofascial.
- 11.8.2. Miositis.
  - 11.8.2.1 Tendomiositis.
  - 11.8.2.2 Tendinitis.
- 11.8.3 Espasmo.
- 11.8.4. Reflejo de protección (Trismus).
- 11.8.5. Contractura muscular.
- 11.8.6. Hipertrofia.
- 11.8.7. Neoplasias.
  - 11.8.7.1. Malignas.
  - 11.8.7.2 Benignas.

Debemos pues no realizar un diagnostico de Desorden Craneomandibular sin ponerle los apellidos adecuados, así realizaremos un diagnostico diferencial entre un Trismus y un desplazamiento discal sin reducción con bloqueo; que aunque el cuadro sea parecido, no así el tratamiento. Patologías que cursan con limitación de apertura como puede ser una pericoronaritis del cordal y cuyo tratamiento será su exodoncia o un bloqueo articular por desplazamiento discal en la que la exodoncia del cordal no es una indicación primaria.

Con la historia clínica y exploración, vamos a poder tener un diagnostico de presunción y clasificar al paciente dentro de las diferentes patologías. Podrán ser confirmadas posteriormente, si así se necesita con técnicas de imagen complementarias a nuestro alcance, Ortopantomografía, TAC, RM, siendo esta ultima la técnica complementaria por excelencia en los Desordenes de la ATM.(Apartado 11.7)

El papel de la oclusión como factor primario en la etiología de los Desordenes craneomandibulares ha sido y es muy discutido, pero actualmente no existe ningún estudio que pueda afirmar ni negar taxativamente el papel de la oclusión. No cabe duda que a medida que se han ido incrementando las patologías dentro de los Desordenes Craneomandibulares, la oclusión pierde preponderancia, ya que estaremos de acuerdo, que en una hiperlaxitud ligamentosa generalizada que cursa con hipermovilidad de la Témporomandibular; la oclusión carece de importancia como factor primario. En un paciente con sobrecarga articular por Bruxismo que tenga hipoplasia condilar la oclusión juega un papel principal.

Podemos dividir la etiología de los Desordenes Craneomandibulares en tres categorías que se entrelazan entre sí.

Factores Predisponentes.
Son los factores que aumentan el riesgo de desarrollar patología, neurológicos, vasculares, etc.
Factores precipitantes
Como pueden ser los traumatismos, tanto macro como micro traumatismos.
Factores perpetuantes
Mantienen el problema y hacen difícil su tratamiento. El bruxismo por ejemplo puede actuar de una manera predisponente o perpetuante por la sobrecarga articular que conlleva.

A diferentes patologías diferentes tratamientos. Debemos adecuar nuestros tratamientos para aliviar la sintomatología de nuestros pacientes y no cronificar su patología. Existen diferentes tratamiento, que vamos a enumerar, siendo los conservadores los que en la actualidad son los más efectivos para cierto tipo de patologías, pero debemos conocer todos.

TRATAMIENTO

Modificación del comportamiento.
La corrección de hábitos parafuncionales hace en algunos casos innecesarios otros tratamientos.
Terapia farmacología.
Analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, etc.
Fisioterapia.
Postural, activa, pasiva, etc.
Técnicas como los ultrasonidos, crioterapia, etc.
Placas interoclusales (férulas)
En sus diferentes tipos y denominaciones.
Rehabilitación oclusal.
Bien sea por ortodoncia, prótesis, Cirugía ortognática, etc.
Cirugía
Artroscopia o cirugía abierta.
Estas dos técnicas puede conllevar el intento de reposición discal, la limpieza articular, etc.

Podemos resumir que para el diagnostico la mejor arma es una buena historia clínica y exploración.
Que como diagnostico de patología ósea el TAC, y para tejidos blandos al RM son mis mejores armas. Y que existe un gran arsenal de tratamientos para mejorar a nuestros pacientes, pero debemos aplicarlas con un diagnostico preciso, lo demás nos llevara en muchos casos a cronificar el dolor de nuestros pacientes.