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OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR BISFOSFONATOS
Dr. Gorka Velasco Fernández
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Debido al envejecimiento de la población cada día es más frecuente la asistencia de pacientes multimedicados a nuestras consultas, no es raro tratar a pacientes anticoagulados, con diabetes y multitud de patologías que están a la orden del día y que en la mayoría de los casos tenemos los conocimientos que nos permiten abordar el problema dental pese a la medicación.
Recientemente los profesionales de la odontología nos hemos encontrado con un nuevo reto a la hora de tratar a estos pacientes, los bisfosfonatos. Aunque no es un fármaco nuevo actualmente comenzaron a darse diversa señales de alarma frente a estos medicamentos. La publicación de diversos casos donde se daba una ONM provocada por una intervención dental en pacientes tratados con bisfosfonatos saltó todas las alarmas.
Pero hagamos un pequeño repaso a la fisiología del hueso. Nuestro hueso es un tejido tremendamente activo, diferentes tipos celulares actúan conformando la estructura del mismo, simplemente remarcar dos grupos celulares, los osteoblastos y los osteoclastos. Ambos tipos celulares comparten su espacio vital en el tejido óseo, mientras el osteoblasto se dedica a la creación de nuevo hueso, formando la matriz ósea donde se depositarán las sales minerales del hueso, el osteoclasto dedica su actividad a la destrucción del mismo. La importancia del osteoclasto es vital ya que este dará forma a la estructura ósea por donde pasarán las líneas de fuerza que soportarán las tensiones óseas, además el osteoclasto destruirá cualquier tejido óseo afectado evitando la extensión del daño.
Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato endógeno, presentando una gran afinidad por el calcio lo que provoca su unión a la hidroxiapatita (la molécula más rica en calcio de l tejido óseo). Cuando los osteoclastos destruyen el hueso los bisfosfonatos unidos ala hidroxiapatita se acumulan en la zona de reabsorción provocando la inhibición de la actividad del osteoclasto. Es decir estos fármacos van a provocar el aumento de la densidad ósea por inhibición de la destrucción del hueso.
Por tanto estos fármacos son administrados a pacientes con graves problemas de reabsorción ósea como en la osteoporosis y en los diferentes tumores que producen una gran lisis ósea como cáncer de mama, próstata, pulmón, renal y mieloma múltiple entre otros.
Existen dos tipos de bisfosfonatos:
- No nitrogenados (primera generación)
- Etidronato (Didronel®, Difosfen®, Osteum®)
- Clodronato (Bonefos®)
- Nitrogenados
- Ibandronato (Boniva®, Bonviva®)
- Risendronato (Actonel®, Losentra®)
- Pamidronato (Linoten®, Pamifos®)
- Zoledronato (Zometa®, Aclasta®)
Siendo los nitrogenados mucho más potentes que los no nitrogenados. Como efecto secundario grave que atañe a nuestra consulta se puede presentar una ONM. Aunque el grado de incidencia de aparición de la ONM es bajo, en torno al 1 por 10.000 ó 100.000 pacientes año es un problema grave difícil de tratar y que nos puede complicar un tratamiento rutinario.
La incidencia en la aparición de la ONM va a depender de una serie de factores de riesgo entre los que se encuentran:
- Potencia de acción del bisfosfonato, siendo más frecuente la aparición en los nitrogenados.
- Vía de administración, la vía parenteral presenta mayor riesgo que por vía oral siendo más frecuente la vía parenteral en afecciones oncológicas (además de su uso concomitante con otros fármacos antineoplásicos que aumentan la presencia de la ONM, como corticoides y citotóxicos) frente a la oral usada en osteoporosis.
- Tiempo de exposición al medicamento, los bisfosfonatos presentan un tiempo de acumulación prolongado en el hueso, incluso años, es decir a mayor tiempo usado el fármaco mayor riesgo.
- Intervenciones en el hueso maxilar, cualquier tratamiento dental que suponga la afectación del hueso de las maxilas puede provocar la aparición de la ONM.
¿Cuándo podemos decir que un paciente presenta ONM relacionada con la ingesta de bisfosfonatos? Cuando encontramos tres criterios fundamentales:
- Presencia de úlceras orales con exposición de hueso necrótico que persiste durante más de ocho semanas.
- Ausencia de tratamiento con radioterapia en la región maxilar.
- Ingesta de bisfosfonatos.
Por tanto es importante detectar la ingesta de dichos fármacos en nuestros pacientes antes de realizar cualquier manipulación sobre el hueso alveolar ya sea desde la extracción de un diente como realizar cureteados de las piezas.
¿Qué criterios debemos seguir ante un paciente con bisfosfonatos? Primero hemos de saber si el tratamiento es por una patología tumoral u osteoporótica y si el tratamiento está instaurado ó por comenzar.
En pacientes con tratamiento oncológico antes de comenzar la toma de los bisfosfonatos se debe realizar un examen bucodental completo. En caso de necesitar tratamiento odontológico que afecte al hueso de las maxilas realizarlo lo antes posible y previo a la instauración del mismo.
Durante el tratamiento con bisfosfonatos en necesario que el paciente realice visitas con regularidad (seis meses) y conseguir una higiene extrema utilizando todo el arsenal a nuestro alcance (cepillos interproximales, enjuagues, irrigadores…). En caso de presentar algún síntoma como dolor ó inflamación oral acudir a consulta cuanto antes. Si es necesaria cualquier intervención dental ser lo más conservador posible y en caso de necesitar cualquier procedimiento invasivo remitir a centros especializados en este tipo de pacientes.
En pacientes con tratamientos por osteoporosis el protocolo de actuación es parecido salvo la diferencia que si hubiera que realizar cualquier procedimiento invasivo se podría plantear a su médico la posibilidad de suspender ó sustituir el tratamiento con bisfosfonatos. Aunque no existe un consenso generalizado se recomienda la suspensión del tratamiento seis meses antes de cualquier manipulación del hueso. Algunos autores hablan de la medición del nivel el telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX) en sangre que nos indica el nivel de actividad del osteoclasto, pasados esos seis meses si esos valores se encuentran por encima de los 150pg/mL podríamos tratar a estos pacientes con seguridad, pero no es un criterio fiable por la mayoría de los autores.
Como hemos dicho es importante concienciar a los pacientes de mantener una extrema higiene dental ya que cualquier intervención sobre ese hueso afectado va a suponer un grave riesgo de aparición de ONM. Pese a que la incidencia de la ONM no es muy alta, siendo mayor la incidencia por vía parenteral, el problema es tratar esta patología una vez instaurada pues tiene un pronóstico nefasto siendo imposible controlar la evolución del mismo.
Por tanto es importante en estos casos realizar una correcta historia del paciente para evitar sorpresas y posteriormente
En conclusión es importante una buena comunicación entre los diferentes profesionales de la salud para prevenir la aparición de la ONM así como una guía fiable para la prevención y el tratamiento de la misma. En la actualidad no hay un consenso total en los métodos de prevención así como las pautas de suspensión del tratamiento para evitar la ONM. Muy importante previa cualquier intervención informar a nuestros pacientes de la gravedad del proceso y de la posibilidad de aparición del mismo.
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