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Efecto Hawthorne en estudios de preventiva y periodoncia

Dr. Manuel Santos Luengo

Dr. Ignacio Sanz Viñuales



El Efecto Hawthorne es un hecho comprobado, que consiste en que cuando hacemos un estudio, por ejemplo en periodoncia y en preventiva que son los temas de este monográfico, las personas involucradas en el estudio van a cooperar y así modificarán su comportamiento de una manera inconsciente, solamente por el hecho de estar incluidas en un estudio y saberse observadas.

Este efecto, va a enmascarar los resultados de dichos estudios, ya que no podremos saber si existe una mejoría debida al producto experimental o bien por el Efecto Hawthorne 16.

Hay estudios donde se intenta evitar este efecto 9, otros donde los resultados parecen indicar que no existe este efecto y eso crea dudas en los autores 20, incluso existen estudios donde se intenta modificar el comportamiento del paciente para que haya Efecto Hawthorne a largo plazo 17.


INTRODUCCIÓN

¿De dónde viene el Efecto Hawthorne?

El Efecto Hawthorne como concepto, se formó en Chicago a partir de 1924. Una de las industrias con más éxito era el negocio de los teléfonos, que estaba monopolizado por la American Telephone and Telegraph (AT&T). El único proveedor de los equipos telefónicos para AT&T era la Western Electric Company, y su fábrica principal estaba en el barrio de Chicago llamado Hawthorne, que ofrecía trabajo a unas 35.000 personas, principalmente primera y segunda generación de inmigrantes de 60 nacionalidades 3.

Realizaron un experimento cuyo objetivo era examinar los efectos en la productividad debidos a cambios en el trabajo. Los ingenieros Pennock y Stoll, cambiaron las condiciones de trabajo para conseguir un resultado óptimo de la producción. Los resultados crecieron en respuesta a recortar las horas de trabajo y a la introducción de descansos, pero Pennock observó que los resultados continuaban incrementándose independientemente de los cambios que hicieran en el experimento. Los resultados parecían claros hasta que bajaron la intensidad de la luz ambiental de la fábrica y la producción se incrementó todavía más. Lo más extraño fue que los resultados continuaron altos incluso cuando se volvieron a las condiciones basales antes del experimento. La compañía recurrió a un académico de Harvard, Elton Mayo, quien se dio cuenta que la clave era la actitud de los trabajadores3.

La fábrica de Hawthorne demostró que el cambio en un elemento significa cambiar la situación y que el comportamiento humano no es un mero espectador. La moraleja de esta historia, es que las personas cambian su comportamiento cuando piensan que son observados.

¿Qué es el Efecto Hawthorne en odontología?

El Efecto Hawthorne se refiere a unos resultados inexplicables en un experimento en humanos, con la suposición que los resultados simplemente ocurren porque las personas estaban involucradas en un experimento y debido a eso ocurre algo que de otra manera no les habría afectado 1. El efecto es una reacción de los sujetos por estar en un estudio y ser observados.

El Efecto Hawthorne se ha usado frecuentemente para explicar mejoras obtenidas en grupos control con placebo, cuando no se esperaban, esto se refleja en la literatura dental y médica4,5,7,9,17. En algunos estudios, el Efecto Hawthorne tiene una mayor influencia en el grupo control placebo que el efecto experimental en el grupo experimental. Muchas veces, el Efecto Hawthorne produce mejoras estadísticamente significativas en el grupo control sobre las basales. Como comenta Philip H. Feil et al1.


JUSTIFICACIÓN


El Efecto Hawthorne en preventiva y periodoncia

En diferentes estudios, se puede observar el Efecto Hawthorne, así por ejemplo, en la ortodoncia fija se incrementa el riesgo de caries, gingivitis y enfermedad periodontal1.

Un 5-10% de pacientes de ortodoncia son incapaces de completar el tratamiento por este motivo. Se han investigado muchas estrategias para mejorar el control de la placa en pacientes con ortodoncia, pero muy pocos han tenido éxito a largo plazo. Los investigadores han atribuido una mejora en la salud oral a la influencia del Efecto Hawthorne como una consecuencia no intencionada de la participación en un estudio.

En un estudio realizado por J. Owens et al4, donde se comparaban los beneficios en la higiene oral y salud gingival de dentífricos fluorados y con triclosan, no se encontraron efectos estadísticamente significativos entre los productos para la placa en 6 y 18 semanas. Había una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa a los 12 semanas a favor de la pasta con triclosan respecto la plasta convencional fluorada o con fluoruro de estaño, pero esta diferencia desaparecía en la semana 18. Todos los pacientes mejoraban tras su examen basal y esta mejora continuaba a través del desarrollo del estudio. Este hecho sucede en casi todos los estudios sobre los cepillados y se puede atribuir a la profilaxis inicial y al Efecto Hawthorne. Ese efecto puede enmascarar la eficacia de formulas antiplacas probadas.

Gregg H. Gilbert et al2, hace una evaluación sobre los cambios en el comportamiento debido a saber que se está participando en una investigación y que su comportamiento se está observando, y dice que en cualquier estudio en el que los sujetos saben que están participando, puede operar un efecto de observación. Aunque también sugiere que este efecto puede disminuir con el tiempo, nos dice que este efecto puede comprometer la validez de los resultados de la investigación.

J. Owens et al5 hacen un estudio para investigar las propiedades de los colutorios de clorhexidina en la inhibición de la placa usados tras la pasta dental, donde se sugiere que más allá del Efecto Hawthorne, los colutorios de clorhexidina son menos efectivos reduciendo la placa cuando se usan tras la pasta dental que si se usan solos.

En un estudio sobre los efectos de combinaciones de SCN-/H2O2 en dentífricos sobre la placa y la gingivitis realizado por Michael Rosin et al7, comentan que la participación en un estudio clínico se asocia comúnmente a una mejora en la higiene oral sin tener en cuenta el agente usado. Este fenómeno se relaciona al efecto placebo. Incluso dicen, aunque no está valorado, que ante las peores propiedades limpiadoras de un gel experimental lo normal es esperarse que empeorara la situación de higiene oral entre los participantes, pero que probablemente esto sería compensado por el efecto placebo. Así, el papel de la placa dental como el mayor factor en la etiología de enfermedades como la caries, gingivitis y la periodontitis se ha reconocido claramente desde hace muchos años. No obstante, sólo un pequeño porcentaje de pacientes tienen la habilidad y motivación para remover la placa eficazmente y tener un estado basal estable. Los resultados de su estudio demostraron que un dentífrico que contiene 0,5% de SCN- y 0,1% de H2O2, inhibe la placa y disminuye la gingivitis.

En un estudio acerca del Efecto Hawthorne en el Alzheimer, Rob McCarney et al8, mencionan que el efecto Hawthorne se ha sugerido en ensayos clínicos previos sobre la demencia pero no se ha hecho ningún intento de cuantificarlo. Para cuantificar la magnitud del Efecto Hawthorne, en el contexto de un estudio en placebo-controlado para tratar la demencia moderada, Rob McCarney et al compararon seguimientos intensivos con otros mínimos de forma aleatoria. Su objetivo era determinar si el seguimiento intensivo tenía efecto en el reconocimiento, calidad de vida y comportamiento, comparado con el seguimiento mínimo. Encontraron que en el seguimiento intensivo de individuos en el ensayo clínico placebo-controlado se consiguió un mejor resultado que en el seguimiento mínimo. Concluyen que encuentran evidencia de un pequeño Efecto Hawthorne, que se puede deber al hecho de ser observado o de conseguir familiaridad con el proceso de investigación.

Mark Mallatt et al11 en un estudio clínico sobre el uso de un dentífrico experimental de SnF2/SHMP estabilizado al 0,454% en un periodo de 6 meses, los resultados demuestran un beneficio estadísticamente significativo en la prevención y control de la gingivitis y la placa cuando se usa en combinación con una higiene oral personal regular y cuidados profesionales.

El uso de SnF2/SHMP estabilizado al 0,454% mejora el sangrado gingival y la placa, aunque no sabemos como serían realmente los resultados si no existiera Efecto Hawthorne, ya que este estudio no los contempla.

Un radiologista, Paul McCoubrie13, que nos habla de innovación en la educación médica, pero tiene una gran similitud con el Efecto Hawthorne en los pacientes, solo que en este caso se centra más en la docencia médica. Comenta otro efecto como es el efecto Pygmalion o Rosenthal. Esto se refiere a situaciones en las que el estudiante mejora simplemente porque es lo que se espera de él. Este efecto es una compleja interacción inconsciente entre el estudiante y el profesor, incluyendo claves verbales y no verbales. Tiene varios factores:

  1. Uno es el Efecto Hawthorne, que son las mejoras en la productividad o en los resultados del trabajo por el mero hecho que los trabajadores están siendo estudiados u observados. Este Efecto Hawthorne tiene varios aspectos:


    • El acto de la observación altera el comportamiento de aquellos que son observados. No hay duda que la presencia de un influyente profesor altera la situación, en cuanto que los estudiantes puede querer evitar, impresionar, negar o influenciar al profesor. Es más, esto se manifiesta hasta un grado desconocido e impredecible, es bien conocida y se llama “reactividad”.


    • El observador de un experimento del comportamiento es también en alguna manera un participante. Por pasar tiempo y esfuerzo en crear, desarrollar y evaluar una innovación, el educador médico también cambio inevitablemente.


    • El comportamiento de los individuos no se puede separar de su contexto personal y social. En particular, los estudios Hawthorne demostraron que si las personas son tratadas con respeto, si hacemos un esfuerzo por entender sus pensamientos, hacemos dinámica de grupo y las recompensamos apropiadamente, trabajarán mejor. Estos estudios guían las bases para las técnicas modernas de dirección, pero los paralelismos son obvios con la educación médica.


  2. El efecto Halo, se debe a la participación en algo nuevo, que puede ser totalmente diferente para cada estudiante. Se puede tener una falsa creencia en que algo es superior solamente porque es un innovación, algo nuevo. Por el contrario, también puede ser contraproducente cuando los estudiantes se reconocen como cobayas. Esto comparte similitudes con el efecto placebo.
Con esto, vemos que a veces los pacientes bien por saberse incluidos en un estudio clínico, bien por usar un producto innovador, o bien solo por sentirse observados, mejoran su comportamiento, en este caso mejorando su higiene oral, con lo que enmascaran muchas veces los resultados de los ensayos.

En un estudio realizado por K. Lorenz et al18 sobre el efecto de dos nuevos colutorios de clorhexidina en relación con la placa dental, gingivitis y la tinción, los resultados mostraron una diferencia clínica y estadísticamente significativa entre el placebo y los colutorios utilizados. Así, aunque el grupo placebo tiene Efecto Hawthorne, si el producto es eficaz, siempre existe una diferencia, pero esa diferencia ¿es la real? Hay que considerar que el efecto Hawthorne es para todos los pacientes, usen el placebo o el producto experimental. No podemos ver la eficacia del producto libre del efecto Hawthorne, aunque sí si es mejor que el placebo.

Estas mejoras en el grupo placebo, se pueden ver en un estudio de S. Roldán et al19 sobre los efectos en la microflora de pacientes con halitosis oral, tras tratamiento con colutorios que contenían clorhexidina, cloruro de cetylpiridino y lactato de zinc.

MATERIAL Y MÉTODOS


Las fuentes consultadas han sido:
  • Journal of Dental Education
  • Community Dentistry and Oral Epidemiology
  • Journal of Clinical Periodontology
  • Journal of Orofacial Orthopediacs
  • BMC Medical Research Methodology
  • The Cochrane Collaboration
  • Association of Physicians
  • Quality and Safety in Health Care
  • The Clinical Teacher
Los Métodos seguidos para obtener esas Fuentes:
  • Medline
  • PubMed
  • BioMed Central
  • Blackwell Publishing
  • C17
  • Cochrane Library Plus
  • Scielo
  • Google Académico


RESULTADO


En relación al Efecto Hawthorne, según los diferentes autores, hay disparidad de criterios sobre si es positivo, o si es negativo, si hay que intentar introducirlo en los pacientes, o si hay que evitarlo en los estudios, aunque casi todos coinciden en que siempre hay Efecto Hawthorne en los estudios.

Así, según Martin Addy et al9, en un meta-análisis que realiza en estudios sobre colutorios con delmopinol al 2% relacionados con la salud gingival y el control de placa, hace lo que puede ser una posible solución para poder evaluar el Efecto Hawthorne. Divide a la muestra en dos grupos, A y B, estando a su vez cada grupo subdivididos en grupo placebo y grupo experimental. A uno de estos grupos lo supervisa con controles, para que se sientan observados, mientras que al otro no lo supervisa, con lo cual no se sienten observados. Aunque siempre los sujetos participantes del estudio se sabrán incluidos en el mismo, con las variaciones que esto puede llevar respecto al efecto Hawthorne. Pero al hacer dos grupos, podremos ver las diferencias entre el supervisado y el que no está supervisado. En el caso de los estudios no supervisados, el resultado era indicativo de la superioridad del delmopinol sobre el placebo. Lo mismo sucede en los estudios supervisados.

De esta forma, la inclusión de un grupo placebo en todos los estudios, según Martin Addy et al9, nos asegura que los resultados no son atribuibles al Efecto Hawthorne.

En relación con el Efecto Hawthorne, los pacientes van a intentar responder como se espera de ellos, y de que esto sea o no así, estará en manos del investigador. Joan Ramón Laporte10 explica lo sutil e irreconocible que puede ser la comunicación inconsciente entre las personas, así ¿cuántas esperanzas y aspiraciones del investigador no detectará un paciente incluido en un ensayo clínico? Se dice que las personas tienden a hacer lo que creen que se espera de ellas, y no es menos cierto que los pacientes tienden a evolucionar como se espera que deben evolucionar. Es por esto que en ciertas circunstancias, es conveniente que no sólo el paciente, sino también el investigador u observador, desconozcan cuál es el tratamiento administrado, aunque cuando se hace un ensayo clínico realmente no se conoce cuál de las opciones en él incluidas es la mejor. Sin embargo, de esta manera consciente o inconsciente, el investigador puede depositar más esperanzas en una de las intervenciones, en detrimento de la otra u otras, y por este motivo es preferible que desconozca qué toma cada paciente.

Así, hay autores como Philip H. Feil et al1, que creen que el efecto Hawthorne es positivo y lo que debe hacerse es potenciarlo para emplearlo en la práctica dental. Si conseguimos que los pacientes se sientan incluidos en algún tipo de estudio u observados, modificarán su conducta habitual en relación a su higiene oral, mejorando a través del Efecto Hawthorne su salud oral. Este autor lo pone en relación con la ortodoncia, ya que lo difícil es mantenerlo a largo plazo y realmente la ortodoncia es un medio plazo.

Sobre usar la psicología para mejorar la adhesión a las instrucciones en higiene oral en adultos con problemas periodontales, nos habla Renz A et al16, diciendo que para conseguir un beneficio clínico, se necesitarían cambios en el comportamiento sobre la higiene oral mantenidos durante largos periodos de tiempo, es decir, años mejor que meses. En nuestros días, los problemas periodontales son cada vez más frecuentes y los adultos son cada vez más susceptibles a los mismos. El tratamiento de la enfermedad periodontal está basada principalmente en la efectividad de los auto cuidados realizados por el propio paciente. Las ayudas de los profesionales como la remoción de placa y demás son necesarias, pero sin los auto cuidados del paciente, no servirían de nada.

A cerca de este punto, G.I. McCracken et al17 opinan lo mismo, es decir, que el Efecto Hawthorne hace que mejoren los resultados, como en su estudio con cepillos dentales, pero que a lo largo del tiempo estos resultados tienden a remitir.

En lo que casi todos los autores coinciden, es en que siempre que se realice un estudio, en cuanto que hay pacientes y estos se sienten inmersos en el estudio y por tanto observados, va a existir Efecto Hawthorne. Así, Tai BJ et al20, en un estudio que realizan sobre dentífricos con partículas de vidrio activo (NovaMin®), no encuentran el Efecto Hawthorne, ya que los grupos controles no han mejorado significativamente sus índices, lo cual les parece incluso raro. Manifiestan que en la mayoría de los estudios sobre cepillados para reducir la placa y mejorar la salud gingival, el Efecto Hawthorne se da casi siempre. Por ello, se sorprenden que en este estudio no exista este efecto.

A mi parecer, el Efecto Hawthorne se va a producir siempre que hagamos un estudio. Solamente podemos intentar minimizar este efecto, por ejemplo haciendo 2 grupos, los cuales a su vez están subdivididos en otros 2 subgrupos. A uno de los grupos, llámese A, lo vamos a supervisar, haciendo controles cada cierto tiempo, con lo cual se sentirán observados y es más probable que les afecte el efecto Hawthorne, tanto para un subgrupo A1 (grupo experimental), como para el otro subgrupo A2 (grupo placebo).

Al otro grupo, llámese B, no lo vamos a supervisar, viniendo solamente la primera vez y una última, coincidiendo con el término del estudio. Este grupo debería tener menor efecto Hawthorne que el A, tanto el subgrupo B1 (grupo experimental), como el otro subgrupo B2 (grupo placebo).

Comparando las mejorías producidas en ambos grupos A y B, viendo los subgrupo A1-B1, y los subgrupos A2-B2, podremos hacernos una idea de cuanto efecto Hawthorne ha habido en el grupo observado A.

No obstante, el grupo B, creo que también tendrá un efecto Hawthorne aunque menor, que irá decreciendo a lo largo del tiempo, ya que aunque no se les observe frecuentemente, se saben inmersos en un estudio, seguramente con algún producto innovador, por lo que dedicarán más tiempo a su higiene oral. Pero con el tiempo, al no sentir la presión de las citas de revisión, el tiempo que dedicarán será menor.

Por otro lado, creo que como profesionales de salud oral, deberíamos aprovechar el Efecto Hawthorne en el beneficio del paciente, y tan sólo con hacerle creer que lo incluimos en un estudio, que use un cepillo que es innovador, o simplemente que lo vamos a incluir en una tesis sobre la que estamos trabajando, mejoraría bastante su cuidado oral. Aunque aquí hay un problema de ética, por lo que es difícil de saber si estamos extralimitándonos en nuestras funciones.

Creo que esto tal vez sí que se podría aplicar a la ortodoncia, ya que vienen una vez al mes, necesitan unos cuidados orales más especiales debido a la facilidad de acumular placa y con ello inducir enfermedad periodontal.


CONCLUSIONES

  1. El Efecto Hawthorne se da siempre en todos los estudios que estén relacionados con la salud oral. Consiste en una modificación de la conducta de los sujetos por sentirse observados, los cuales mejoran su cuidado oral. De esta forma se enmascaran los resultados de estos estudios.


  2. Es imposible eliminar el Efecto Hawthorne, pero sí podemos intentar reducirlo, realizando en el estudio dos grupos, a uno lo supervisaremos con frecuencia y al otro solo al principio y al final. Estos grupos estarán subdivididos en un grupo experimental y otro placebo cada uno.


  3. Podemos usar el Efecto Hawthorne para beneficio de los pacientes, aunque como para ello deben sentirse observados, por ejemplo haciéndoles pensar que están en un estudio, nos enfrentamos ante un reto ético.


  4. El Efecto Hawthorne va disminuyendo con el paso del tiempo, debido a que al principio los pacientes se adhieren más disciplinadamente al estudio, siguiendo el tiempo de cepillado y la técnica (incluso se los cepillan más tiempo), y conforme nos alargamos en el tiempo, se van cansando y su cuidado oral no es tan bueno como al principio.


  5. Para evitar el efecto Hawthorne podemos:


    • Hacer 2 grupos y subdividir los mismos
    • Aumentar la duración del ensayo clínico
    • Ampliar el tamaño de la muestra
    • Resaltar los resultados en el grupo test



BIBLIOGRAFÍA


  1. Feil PH, Grauer JS, Gadbury-Amyot C, Kula K, McCunniff MD. Intentional use of the Hawthorne effect to improve oral higiene compliance in orthodontic patients. Journal of Dental Education 2002; 66, 10, 1129-35.


  2. Gilbert GH, Duncan RP, Campbel AM. Evaluation for an observation effect in a prospective cohort study of oral health outcomes. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26, 233-40.


  3. Gale EAM. The Hawthorne studies –a fable for our times? QJMed 2004; 97, 439-49.


  4. Owens J, Addy M, Faulkner J. An 18-week home-use study comparing the oral hygiene and gingival health benefits of triclosan and fluoride toothpastes. J Clin Periodontol 1997; 24, 626-31.


  5. Owens J, Addy M, Faulkner J, Lockwood C, Adair R. A short-term clinical study design to investigate the chemical plaue inhibitory properties of mourthrinses when used as adjuncts to toothpastes: applied to chlorhexidine. J Clin Periodontol 1997; 24, 732-37.


  6. Gehlen I, Netuschil L, Berg R, Reich E, Katsaros C. The influence of a 0.2% chlorhexidine mourthrinse on plaque regrowth in orthodontic patients. J Orofac Orthop 2000; 61, 54-62.


  7. Rosin M, Kocher T, Kramer A. Effects of SCN-/H2O2 combinations in dentifrices on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 2001; 28, 270-76.


  8. McCarney R, Warner J, Iliffe S, Van Haselen R, Griffin M, Fisher P. The Hawthorne effect: a randomized, controlled trial. BMC Medical Research Methodology 2007; 1471-2288.


  9. Addy M, Moran J, Newcombe RG. Meta-analyses of studies of 0.2% delmopinol mouth rinse as an adjunct to gingival health and plaque control measures. J Clin Periodontol 2007; 34, 58-65.


  10. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Med Clin (Barc) 1993; www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm


  11. Mallatt M, mankoki S, Bauroth K, Bsoul SA, Bartizek RD, He T. A controlled 6-month clinical trial to study the effects of a stannous fluoride dentifrice on gingivitis. J Clin Periodontol 2007; 3, 762-767.


  12. Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque re-growth study. J Clin Periodontol 2006; 33, 334-39.


  13. McCoubrie P. Inovation in medical education: more than meets the eye. The Clinical Teacher 2007; 4, 51-54.


  14. Lumpkint A. Caring teachers: the key to student learning. Kappa Delta Pi Record 2007.


  15. Watts T. Perodontal treatment and glycemic control in diabetic patients: the problem of a possible Hawthorne effect. J Dent Res 2006; 85, 294-95.


  16. Renz A, Ide M, Newton T, robinson PG, Smith D. Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal diseases. The Cochrane Library 2007, 4.


  17. McCracken GI, Heasman L, Stacey F, Kelly PJ, Heasman PA. Testing the efficacy of plaque removal of a prototype brush head for a powered toothbrush. J Clin Periodontol 2000. 27, 542-48.


  18. Lorenz K, Bruhn G, Heumann C, Netuschil L, Brecx M, Hoffmann T. Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis, and discolouration. A randomized, investigator-blind, placebo-controlled, 3-weed experimental gingivitis study. J Clin Periodontol 2006; 33, 561-67.


  19. Roldán S, inkel EG, Hrrera D, Sanz M, Van Winkelhoff AJ. The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual-centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2003; 30, 427-34.


  20. Tai BJ, Bian Z, Jiang H, Greenspan DC, Zhong J, Clark AE, Du MQ. Anti-ginivitis effect of a dentifrice containing bioactive glass (NovaMin®) particulate. J Clin Periodontol 2006; 33, 86-91.
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