¿Qué debe conocer el higienista dental ante pacientes con anticoagulantes orales? AUTORES Francisco Javier Rodríguez Lozano. Profesor asociado. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Ricardo E. Oñate Sánchez. Profesor Titular. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Murcia Juan Antonio Ruiz Roca. Profesor asociado. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Murcia María del Carmen Cabrerizo Sánchez. Profesor asociado clínico. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Murcia Susana Martínez Millán. Profesor asociado. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Murcia CORRESPONDENCIA Dr. Prof. Francisco Javier Rodríguez Lozano. Clínica Odontológica Universitaria Hospital Morales Meseguer 2ªpl. 30008 Murcia fcojavier@um.es INTRODUCCIÓN Cada día se incrementa más el número de pacientes anticoagulados orales debido al aumento de la expectativa de vida y los beneficios demostrados de la terapia anticoagulante en patologías como síndrome coronario agudo, fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica (1). La participación del higienista dental en el gabinete odontológico y un manejo adecuado de estos pacientes es fundamental para conseguir los resultados deseados en el tratamiento del paciente. El conocimiento de las distintas patologías hemorrágicas es fundamental por parte del higienista dental, ya que el profesional de la odontología activa en muchos momentos el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a encontrarse alteraciones del mismo en procedimientos odontológicos como los detartrajes y los raspados y alisados radiculares. Además, es fundamental que se familiaricen con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición (2). La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio exhaustivo y meticuloso. Una buena historia clínica, constituye uno de los pilares básicos para el diagnóstico de estas enfermedades. Al elaborar la historia clínica, se deben registrar los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de fármacos, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o equimótica, hacen sospechar un trastorno plaquetario; mientras que las hemorragias profusas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación (3). Los anticoagulantes orales que actualmente más se emplean son: Acenocumarol (Sintrom®) y la Warfarina (Aldocumar®), que son derivados de la cumarina, análogos de la vitamina K. Estos anticoagulantes inhiben competitivamente, la síntesis de los factores II, VII, IX, X, y de las proteínas C y S. Están indicados fundamentalmente para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica, fibrilación auricular, embolia pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda (TVP) , síndrome antifosfolípido, y válvulas cardiacas protésicas(4-5). El protocolo de actuación en pacientes que reciben anticoagulantes orales es el siguiente: A) Historia clínica: Recogida de toda la información relacionada con antecedentes médicos y de hemorragias previas. B) Exploración y pruebas complementarias: Aquí, además de una detallada exploración clínica, es preciso solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, aquellas pruebas de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación (2). También están incluidas entre ellas la ortopantomografía y TAC (si fuese preciso). C) Planificación del tratamiento. Gravedad del problema: alteraciones leves de la hemostasia, pueden realizarse tratamientos en el gabinete odontológico, mientras que alteraciones graves deberán ser remitidos los pacientes al hospital, para establecer criterios de actuación junto con el servicio de hematología. Naturaleza del problema: Trombopenia / Trombopatía Alteraciones congénitas/hereditarias Alteraciones iatrogénicas/terapéuticas Solicitud de pruebas complementarias: Solicitaremos el index normalized ratio o I.N.R. en pacientes anticoagulados. Expresa el cociente de una fracción en la que el numerador es el T.P. (tiempo de protombina del paciente) y el denominador es el T.P control: Según los datos del INR se puede valorar el riesgo de sangrado según el tratamiento a realizar y de forma orientativa se asume que: INR> 4: Nunca tratamiento (por estar el paciente fuera de rango terapéutico) INR entre 2 y 3,5-4: Tto. conservador, Exodoncia simple o Cirugía (Cuanto mas bajo el INR, menor la extensión del procedimiento y menos cruento el tratamiento, menor riesgo de sangrado) INR< 2.0: Nunca tratamiento (por estar el paciente fuera de rango terapéutico. Esto es así pues, aunque su riesgo de sangrado sea bajo, su riesgo de trombosis puede ser elevado) D) Tratamiento. En el caso de los higienistas dentales, los tratamientos potencialmente más peligrosos son la tartrectomía y los raspajes. En el caso de la primera, muchos pacientes presentan gingivitis, con lo que se facilita el sangrado espontáneo, además de ser un tratamiento que favorece un área sangrante extensa. De ahí, que se considere que la tartrectomía es un tratamiento que puede variar de riesgo bajo hasta muy alto. Las tartrectomías y raspajes deben ser realizados, comenzando por un sextante. Si sangra en exceso, el paciente deberá hacer enjuagues cada 2 minutos con el contenido de una ampolla de Amchafibrin®. Si no cede, se debe suspender el tratamiento. En tratamientos de cirugía periodontal, se necesita preparación previa, modificando de acuerdo con el médico, aquellos fármacos que puedan facilitar la aparición de hemorragias y/o cobertura de antibióticos para evitar sobreinfecciones (1,2). Recomendaciones en pacientes anticoagulados: Hacer una determinación del INR ( lo ideal es la mañana del tratamiento, y si esto no es posible) 72 h. como máximo, antes de la cirugía para asegurarse que el valor está comprendido entre 2 y 4. No modificar la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran tratamiento dental, incluidos los raspados y alisados. Para disminuir el riesgo de sangrado se recomienda efectuar hemostasia local con frío, esponjas de colágeno y enjuagues con Ácido Tranexámico al 5%, 4 veces al día durante 2 días. No deben administrarse AINEs no selectivos ni inhibidores de la COX-2 (1-3). Recomendaciones posteriores a la intervención: Para limitar las complicaciones hemorrágicas postquirúrgicas en pacientes tratados con anticoagulantes se han propuesto diversos protocolos(6). Algunos autores indican la combinación de terapia antifibrinolítica local (ácido tranexámico) y agentes hemostáticos locales como tratamiento efectivo en la prevención de la hemorragia postoperatorio (7). Otros autores afirman que muchos pacientes pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgicos de forma segura sin alterar su régimen terapéutico de anticoagulación y sin intervención medica adicional (8) con el uso de ácido tranexámico local como agente antifibrinolítico postoperatoriamente durante 2 días (9). En cambio, otros (10) usan la fibrina humana como agente hemostático. Como normas más aceptadas, tras un tratamiento cruento bucodental, se recomienda: Comprimir la zona con una gasa empapada en Amchafibrin® de 10 a 15 minutos Enjuagues orales. No en las primeras 12 h. Dormir con la cabeza algo incorporada 2-3 días. Si el sangrado continúa, reemplace la gasa empapada en Amchafibrin® a intervalos de 20 a 30 m. No escupa, ni enjuague enérgicamente en las primeras 24 horas. No fumar. Aplicar una bolsa de hielo en la zona, una vez realizado el tratamiento. 10 minutos, al menos, cada vez que se utilice. Limpiar los dientes con cuidado y usar la seda dental. Dieta blanda o líquida fría o templada al menos durante las primeras 24 horas. Actividad física limitada y evitar el deporte durante 48h. Complicaciones postoperatorias Hemorragia postoperatoria: trata de una hemorragia con relevancia clínica. Presenta un sangrado postoperatorio clínicamente significativo. Requiere compresión, taponamiento y remisión al odontólogo Sangrado postoperatorio leve: Cede en menos de 20 minutos presionando con gasa estéril. Limitada, cesa con compresión local por el paciente. No requiere atención especifica por parte del profesional. Sangrado postoperatorio moderado o importante: Suele tener una duración de más de 12h. El paciente debe acudir a la clínica dental o a urgencias. Suele presentar equimosis o hematoma importante en los tejidos orales. Necesita irrigación de ácido tranexámico durante dos minutos y taponamiento con gasa embebida en ácido tranexámico durante 20 minutos. Precisa sutura, administración de vitamina K o infusión de plasma fresco congelado. CONCLUSIONES Durante un acto quirúrgico, dado que necesariamente se seccionan y lesionan tejidos orgánicos, se producen soluciones de continuidad en el sistema vascular. En nuestra especialidad, estas raras veces se producen en la macrocirculación y casi siempre son en la microcirculación (arteriolas, capilares y vénulas). La consecuencia inmediata es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenómenos generales subsecuentes a esas hemorragias, que cuando sobrepasan cierto límite sin ser controladas, producen hipovolemia e hipoperfusión de los tejidos, que puede llegar hasta el estado de shock. De estas consideraciones iniciales, se deduce la gran importancia que tiene para el higienista bucodental, dentro del equipo humano de un gabinete odontológico, el conocimiento de la hemostasia en sentido amplio, es decir, del conjunto de procesos biológicos y de procedimientos técnicos quirúrgicos que sirven para detener y controlar la hemorragia, y de aquellos procedimientos odontológicos como la tartrectomía y los raspajes que pueden influir en la aparición de sangrado. BIBLIOGRAFÍA: 1. Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. 5th ed. London: Butterworth-Heinemann; 2004. 2. Pereira S. Discrasias sanguíneas: Consideraciones generales y manejo odontológico. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Cátedra de Medicina Interna; 1996. 3. Cohen G, Glick M. Déficit de Factores. En: Rose L, Kaye D, eds. Medicina Interna en Odontología. Tomo I. Barcelona: Editorial Salvat 1992. p. 235-248. 4. Little J, Miller C, Henry R, McIntosh B, Fla N, Ky L. Antitrombotic agents: Implications in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 544-51. 5. Walh M. Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81. 6. Della Valle A, Sammartino G, Marenzi G, Tia M, di Lauro A, Ferrari M, Lo Muzio L. Prevention of postoperative bleeding anticoagulated patients undergoing oral surgery: Use of platelet-rich plasma gel. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1275-8. 7. Gaspar R, Brenner B, Ardekian L. Use of tranexamic acid mouthwash to prevent postoperative bleeding in oral surgery patients on oral anticoagulant medication. Quintessence Int 1997; 28: 375. 8. Campbell JH, Alvarado, Murray RA. Anticoagulation and minor oral surgery: Should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-3. 9. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I. Oral Surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: A prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 27-30. 10. Martinowitz U, Mazar AL, Taicher S. Dental extractions for patients with on oral anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 75: 274-7. 11. Patton LL, Ship JA. Treatment of patients with bleeding disorders. Dent Clin North Am. 1994; 38(3):465-82.

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