La quirofanización del gabinete dental. AUTORES David Esteve Colomina: Médico y Odontólogo. Profesor posgrado Especialista Universitario en Implantología por la UMH (Universidad Miguel Hernández). Zeneida Bernabéu Calderón: Higienista dental Ana Román Cano: Higienista dental Ana Belén Benito Flores: Auxiliar de Clínica Elena Sogorb Rico: Auxiliar de Odontología Isabel Azorín Ibáñez: Auxiliar de Odontología CORRESPONDENCIA Dr. David Esteve Colomina: dec@doctoresteve.com INTRODUCCIÓN En el gabinete dental se realizan sobre muchos pacientes un sinfín heterogéneo de tratamientos potencialmente infecciosos, un alto porcentaje de los cuales incluye manipulaciones invasivas quirúrgicas. Los tratamientos quirúrgicos deben de seguir un protocolo internacionalmente aceptado1 en cuanto a medidas de higiene y esterilización se refiere. El objetivo de este trabajo es centrar la adaptación del gabinete y de las personas intervinientes a los casos quirúrgicos (quirofanización), de forma que se cumpla dicho protocolo. JUSTIFICACIÓN: La infección puede ser la causa del fracaso de la cirugía, apareciendo complicaciones en ocasiones graves, siendo las más leves las que empeoran notablemente el postoperatorio del paciente al interferir con los procesos fisiológicos de cicatrización. La cirugía oral es una cirugía con más riesgo de infección debido a las características especiales de la boca, donde nos encontramos una presencia constante de bacterias saprófitas y patógenas, que viven y se perpetúan en todos los tejidos bucales expuestos, desde el líquido crevicular hasta la mucosa oral, pasando por las superficies dentarias, las anfractuosidades de la lengua, y la saliva. Los procedimientos quirúrgicos orales se consideran de alto riesgo2 en cuanto a bacteriemia consecuente a los mismos se refiere. Estas circunstancias determinan que la cirugía oral más habitual se inscriba en la denominada limpio-contaminada, o tipo II según la clasificación de Altemeier. Esto nos obliga a ser especialmente cuidadosos en la preparación prequirúrgica del gabinete, paciente y equipo humano operador, con el fin de disminuir al máximo los posibles agentes de infección cruzada, consiguiendo así que la cirugía oral sea “lo más limpia y lo menos contaminada posible”. MÉTODO: La palabra cirugía viene del griego “quiros”, que significa “con las manos” y “ergos”, con un significado de “trabajo” o “técnica”. Así, una cirugía adecuada y que ayude a mejorar la cicatrización y el confort postoperatorio debería constar de los siguientes elementos: Respeto de la cadena de asepsia o ausencia de gérmenes (mediante la esterilización)3 y uso adecuado de la antisepsia o lucha contra los posibles gérmenes contaminantes (mediante la desinfección). Preparación prequirúrgica del paciente, eliminando flora patógena intraoral y antibioterapia profiláctica electiva. Cirugía atraumática (Halsted finales siglo XIX). Incisiones limpias, colgajos sin desgarros. Control de la hemorragia mediante hemostasia y sutura cuidadosas. Técnica anestésica adecuada Medios humanos y técnicos necesarios Mantenimiento postquirúrgico 4,6 A veces se ha minimizado la importancia de la preparación quirofanizada del gabinete dental porque se ha considerado “cirugía menor” a la cirugía oral. Lo cierto es que actualmente cada vez se realizan más procedimientos ambulatorios quirúrgicos con anestesia local o sedación consciente, con lo que se realizan técnicas más invasivas, como el ‘sinus lift’ (del inglés, elevación sinusal), extracciones de piezas incluídas o cualquier otra técnica de regeneración implantológica o periodontal. Además, la infección no distingue entre una cirugía “menor” o “mayor”, cuando se produce da lugar a complicaciones en todos los casos5. Por último, la posible tolerancia no debe llevar a la negligencia, que es lo que podría ocurrir en ocasiones si se relajan en exceso las normas generales de higiene en una clínica dental. Por todo ello, nuestro objetivo es la cirugía aséptica, que es aquella que se produce en circunstancias que impiden la infección o contaminación por instrumentos o materiales empleados al operar. La idea preponderante es la de no añadir o llevar al campo quirúrgico más microorganismos de los que ya de hecho se encuentran de forma normal o patológica en el mismo. El instrumental Ante cualquier cirugía, es condición obligatoria el uso exclusivo de material estéril, libre de contaminación bacteriana. El estudio de los métodos de tratamiento del instrumental excede los objetivos de este artículo, aunque el concepto de esterilización es la clave para conseguir nuestros objetivos. El autoclave o cualquier otro medio de esterilización (calor seco, vapor químico) debe de ser monitorizado en cada ciclo de autoclavado mediante preparados químicos con viraje de color o, con mayor fiabilidad todavía, mediante el test de esporas. La cadena ideal de higiene del instrumental quirúrgico debe respetar la cronología de la manipulación correcta. Diseño del gabinete quirúrgico Es conveniente que en el momento de planificar el reparto de los espacios en la clínica dental, se reserve un lugar determinado con unas características adecuadas al gabinete que va a servir de forma preferente para la realización de la cirugía oral. Así, el gabinete quirúrgico se encontrará preferentemente ubicado en una zona más alejada de la clínica, más tranquila, donde se encuentre más aislada acústicamente. El gabinete quirúrgico será el más amplio de la clínica, con un tamaño ideal no inferior a 30 m2 y con una disposición lo más cuadrada y simétrica posible. Deberá constar de todos los elementos necesarios para la actividad odontológica en condiciones de calidad e higiene. En esta sala será necesario contar con un sistema para la dispensación de O2, un cardioversor y un armario hermético donde se almacenarán las medicaciones necesarias para responder ante cualquier emergencia vital. Del mismo modo, encontraremos todos los utensilios y medicaciones necesarias para realizar una sedación consciente asistida por anestesista, en caso de que se realice dicha técnica. El gabinete quirúrgico estará desprovisto de elementos decorativos que no sean de utilidad práctica, con el fin de evitar al máximo zonas de retención de impurezas que puedan inducir una contaminación no deseada. Por ello, se recomiendan materiales de revestimiento en suelos y paredes que sean lavables y resistentes a los desinfectantes químicos, amén de no tener recovecos o grietas de difícil acceso para la higiene. En una estancia contigua de pequeño tamaño o sala pre-quirúrgica habrá un lavabo quirúrgico especial para realizar el lavado de las manos en el pre-operatorio de todos los sujetos del equipo quirúrgico. El sillón quirúrgico debe permitir la total horizontalidad del paciente, de forma que podamos colocarlo en decúbito supino completo. Del mismo modo, contaremos con almohadones especiales para la correcta colocación de la cabeza del paciente7. Preparación del gabinete. El gabinete dental quirofanizado El uso de un gabinete dental para procedimientos odontológicos habituales lo convierte en un elemento de riesgo para las infecciones cruzadas. Así, la formación de un aerosol rico en bacterias durante el uso de rotatorios y ultrasonidos habituales, la contaminación de las superficies de todo el gabinete, la presencia de microorganismos en los tubos de aspiración del equipo, hacen que una desinfección completa del gabinete sea difícil. El aerosol generado durante los procedimientos odontológicos es un conjunto de partículas finas, sólidas y líquidas, de entre 0,05 y 0,1 µm 8 que quedan en suspensión de forma estable en el aire. Las partículas más grandes suelen caer sobre las superficies, secándose y pudiendo de nuevo volver a ser volátiles en cuanto son removidas por una limpieza superficial posterior. Además, toda esta contaminación se produce después de cada uso, con lo que, si la desinfección continuada después de cada acto odontológico no es la adecuada, se puede producir una acumulación contaminante peligrosa. La contaminación por aerosol suele alcanzar hasta 3 m alrededor del campo de trabajo en boca, siendo su concentración mucho mayor en los 60 cm más cercanos al mismo8. Por todo ello, un gabinete quirofanizado debería ser preparado al menos 24 horas antes de realizar el procedimiento quirúrgico. El día anterior a la cita quirúrgica se realizará la desinfección mecánica y química mediante un lavado minucioso de todas las superficies expuestas. Es importante comprobar el funcionamiento correcto de los aparatos y sistema de aspiración que van a utilizarse al día siguiente e incluso su desmontaje para higiene minuciosa de sus componentes internos, como los filtros. Así, empezando por suelos y paredes, se debe utilizar productos que hayan demostrado su eficacia antiséptica. El hipoclorito diluido al 1% o el glutaraldehído al 2% son buenas alternativas6. Del mismo modo, se emplearán antisépticos específicos para el tratamiento de las superficies, habiendo muchas alternativas cuya evaluación excede de los objetivos de este artículo: alcohol de 70º, detergentes de NH4, hipoclorito, yodóforos, glutaraldehído, concentrados de clorhexidina, alquilaminas, derivados del amonio cuaternario, etc.… Una vez realizada la limpieza y desinfección completas del gabinete dental, un paso más es el tratamiento del aire de la sala mediante un termonebulizador en forma de aerosol con un antiséptico. Los aparatos nebulizadores calientan y expulsan antisépticos en forma de aerosol al aire de la sala quirúrgica. Estos aerosoles realizan su acción antiséptica directamente en el aire, en el que permanecen en forma volátil durante varias horas. Posteriormente van a depositarse en las superficies. Es conveniente utilizar los nebulizadores tras la desinfección de las superficies, cerrando el gabinete y en ausencia de personas en la cercanía, para evitar posibles efectos indeseables (alergias, irritaciones, toxicidad) de estos productos. Generalmente se hace al final del día, antes de cerrar la clínica. Otra opción no química para el tratamiento de superficies es el uso de radiaciones ultravioletas que requiere instalaciones especiales. El gabinete quirofanizado debe quedar clausurado hasta la propia cirugía, pasando a formar, junto a la zona de procesado de instrumental y el pre-quirófano, de la parte limpia de la clínica. Al día siguiente, solo las personas encargadas de llevar a cabo la cirugía y el paciente podrán entrar en el gabinete, convenientemente vestidos y con calzas para evitar la contaminación cruzada. Antes de la cirugía, el personal auxiliar realizará el cubrimiento de todas las áreas susceptibles de ser fuentes de contaminación mediante el empleo de campos quirúrgicos estériles. De esta forma, las zonas cercanas al campo quirúrgico quedan tapizadas por tallas y campos estériles. La clave consiste en implementar unas barreras físicas que separan el área estéril del resto potencialmente contaminante. Todas las zonas son susceptibles de ser protegidas, el sillón dental con su reposacabezas y posabrazos, las asas de la lámpara, las superficies de la bancada cercanas al cirujano y ayudantes, las mangueras de aspiradores e instrumental rotatorio, las zonas de botones de mandos del sillón dental o del fisiodispenser implantológico. Por ello es importante disponer de campos quirúrgicos estériles con diferentes formas y tamaños, adecuados para un cubrimiento eficaz de todas aquellas superficies susceptibles de ser protegidas. Fundamental es la protección de los utensilios informáticos (ratón, teclado), cada vez más usados durante la cirugía oral e implantológica, con la visualización en tiempo real y en 3D de las estructuras objeto de la intervención. Entre los utensilios que se utilizan hoy en día de forma cada vez más habitual en la práctica quirúrgica, se encuentra la cámara fotográfica, que debe estar totalmente protegida por tallas estériles “ad hoc”. En las zonas de trabajo más directas se ubican los instrumentos quirúrgicos de forma ordenada y por orden cronológico de uso. Este instrumental estéril descansa sobre unos campos también estériles. Es importante que estos campos de uso directo tengan al menos un lado impermeable. Esto evitará la contaminación húmeda, que es la que se produce cuando un líquido se vierte en el campo subyacente a los instrumentos, atraviesa el tejido del campo y moja la superficie que se encuentra en contacto con éste. Las bacterias y demás microorganismos presentes en la bancada pueden así contaminar los instrumentos posicionados sobre este campo mojado. Del mismo modo, el campo estéril debe cubrir parte de la pared vertical de la bancada correspondiente. Preparación del paciente En la preparación inmediata del paciente para una cirugía limpia habrá que tener en cuenta diferentes aspectos de especial importancia. Su cavidad oral debe de haber recibido previamente algún tipo de tratamiento preventivo tendente a reducir en la medida de lo posible la flora bacteriana patógena. Así, es preceptivo un detartraje y control de placa en las 48 horas previas al acto quirúrgico. Además, el paciente deberá ser instruido en higiene oral individualizada y le serán prescritos antisépticos tópicos para su uso al menos 72 horas previas a la cirugía. La clorhexidina al 0,12% en enjuagues realizados cada 8 horas es un método fiable para la reducción de microorganismos. Para evitar antagonismos del antiséptico con elementos de la composición del dentífrico, se debe recomendar la sustitución del dentífrico habitual por uno que lleve también clorhexidina y que esté concebido para su uso con el colutorio. El paciente debe acudir a la cirugía sin maquillaje, con pelo y piel limpios y con ropa cómoda. Ya en el gabinete quirofanizado, debe de ser convenientemente desinfectada las zonas periorales mediante una solución iodófora o de clorhexidina7. Se le colocará un gorro estéril, talla autoadhesiva perioral y delantal o talla estéril. Todas las zonas que puedan entrar en contacto con el operador o ayudante deben ser cubiertas mediante tallas estériles. Las tallas estériles deben de ser estabilizadas mediante autoadhesivos o pinzas mecánicas para evitar su deslizamiento y por lo tanto peligro de contaminación. De especial importancia cobra el uso de gafas protectoras, para evitar lesiones accidentales en los ojos. En ocasiones, sobre todo cuando se va a realizar una cirugía más compleja y duradera, con sedación intravenosa asistida por anestesista, se realiza una protección estéril más marcada de la cabeza del paciente. En general, se recomienda siempre cubrir con talla o gorro estéril el pelo del paciente. En cualquier caso, un enjuague con Clorhexidina al 0,1 o 0,2 % preoperatoria inmediata durante dos minutos8 es muy recomendable para la desinfección intraoral. Preparación del equipo quirúrgico Los operadores estériles son, como mínimo, el cirujano y su ayudante. A estos dos actores se les une a menudo un instrumentista. Como ayuda complementaria e imprescindible tendremos a un ayudante de campo o de quirófano, con indumentaria limpia pero no estéril, cuyas funciones primordiales son el apoyo logístico al equipo estéril. Todos los integrantes del equipo quirúrgico estéril deben de cumplir un protocolo de limpieza y desinfección antes de entrar en el gabinete quirofanizado. Se empezará por un lavado de manos con jabón quirúrgico que será exhaustivo y minucioso, llegando hasta 5 cm por encima de los codos y deteniéndose en las uñas para conseguir una adecuada desinfección6. Se aconseja el uso de cepillos de uñas específicos autoclavables o desechables con desinfectante. Las uñas se mantendrán cortas y limpias. El lavado se realizará por orden, aclarando con agua corriente, empezando por las manos y terminando en los codos. El secado posterior se realizará con una toalla estéril, preferentemente desechable, en el mismo orden. Un líquido desinfectante como una solución hidroalcohólica termina de desinfectar las manos. Una vez realizado el lavado, las manos ya no deben tocar nada hasta que se coloquen los guantes estériles. A continuación, siguiendo las normas quirúrgicas de higiene, los operadores deberán de vestirse con la indumentaria estéril disponible. Lo más importante de todo es el concepto de “área estéril”, que todos deben de interiorizar. Este concepto significa que todos los elementos presentes en el área estéril deben de estar totalmente aislados y sin contacto ninguno con los elementos o personas no estériles del entorno. Nada no estéril podrá tocar o contactar con la zona estéril. Si esto ocurre, la cadena de esterilidad se pierde y debemos de sustituir los materiales que se hayan contaminado. Un ejemplo práctico de esto es la propia piel de los componentes del equipo estéril. Así, la colocación de los guantes, por ejemplo, debe de seguir un método que impida el contacto de la piel (desinfectada por el lavado previo, pero no estéril) con la parte externa del guante. Los guantes estériles comerciales vienen plegados de una forma especial que facilita su adaptación a las manos si tocar ninguna zona externa de los mismos. Se debe seguir una secuencia lógica para su colocación. La indumentaria de los componentes del equipo quirúrgico debe de constar de gorro, gafas, mascarilla, calzas para el calzado, guantes y bata estériles. La protección de las mucosas conjuntival y nasal de los operadores es importante para evitar contaminación cruzada, evitando que las salpicaduras y aerosol contaminado del campo quirúrgico lleguen a las mismas y puedan producir la consiguiente infección vírica o bacteriana9. RESULTADOS El cuidado y profesionalidad en la higiene perioperatoria son fundamentales para una cirugía odontológica de calidad. Múltiples organismos internacionales, como los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC)9, la Asociación Dental Americana (ADA)1 o la Federación Dental Internacional (FDI)9 abogan por un control estricto de la prevención infecciosa perioperatoria, con una filosofía común que puede resumirse en lo siguiente: “La sangre y otros fluidos de todos los pacientes deben ser manejados como si estuvieran infectados por gérmenes transmitidos por sangre” CONCLUSIÓN: La quirofanización del gabinete dental para adaptarlo a los procedimientos quirúrgicos orales es una condición imprescindible para cumplir con los criterios de calidad y “lex artis” necesarios en la cirugía oral. El concepto es más amplio de lo que parece, ya que no se limita a los aspectos físicos o de preparación de un gabinete, sino que abarca mucho más, al incluir la actitud quirúrgica de todo el personal de la clínica, desde la recepción al facultativo. Esta observancia de la escrupulosidad en la higiene, prueba de una prudencia quirúrgica respetuosa con las normas internacionales modernas es la base de una cirugía oral de calidad. BIBLIOGRAFÍA: 1- American Dental Association. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. J Am Dent Assoc 1988; 116: 241-8. 2- J.L.Gutiérrez, J. Vicente Bagán, A.Bascones, R.Llamas, J.Llena, A.Morales, B. et ali. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. versión impresa ISSN 1130-0558. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.28 n.3 Madrid mayo-jun. 2006. Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y procedimientos dentales. 3- Carmona JA; Molina L; Ortiz, E. Asepsia y Antisepsia. En: Bascones A, coordinador. Tratado de Odontología (Tomo II) 1ª ed. Madrid: Trigo ediciones, SL; 1998. p.1269-1273 4- Esteve Colomina D. Principios generales de cirugía oral. Diapositiva. UMH. 2012. 110 diapositivas. 5- Gay C. Temas de cirugía oral. 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