LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LAS FÉRULAS DE DESCARGA PROTOCOLO PARA MINIMIZAR RIESGOS DE OSTEONECROSIS MANDIBULAR PRODUCIDA POR FÁRMACOS LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LAS FÉRULAS DE DESCARGA AUTOR Ana Isabel Tello Rodríguez - Odontóloga general con más de 20 años de ejercicio profesional en Madrid. - Dedicada especialmente a la preparación y ajuste de prótesis removibles y férulas de descarga. - Correspondencia: odontología@ceosa.com Palabras clave: férula, prótesis, desinfección. INTRODUCCIÓN Disponemos de diversos recursos para tratar las afecciones del sistema estomatognático, intentando devolver la armonía a la oclusión. Entre ellos, contamos con distintos tipos de placas o férulas oclusales. Karolyi fue el pionero en la investigación en el campo del bruxismo y el que introdujo, en 1901, los conceptos actuales sobre el bruxismo. Fue también quien, en 1902, introdujo las férulas oclusales para su tratamiento. La férula oclusal, placa de descarga o desprogramador neuromuscular es el medio más ampliamente utilizado en el tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular y del bruxismo. La mayoría de los autores coinciden en su efecto en la disminución de signos y síntomas de ambas patologías en un alto porcentaje de pacientes (entre el 70% y el 90%) e incluso algunos señalan la disminución de los episodios nocturnos de bruxismo y de su duración(1,2). Por definición, una férula es un aparato rígido o flexible que se emplea para proteger o estabilizar una parte dañada. En odontología, la ferulización es empleada para ganar estabilidad oclusal. La férula distribuye las fuerzas oclusales entre un número considerable de dientes. Además, desprograma la musculatura y permite evaluar si el tratamiento oclusal ayudará a resolver los síntomas del paciente. Finalidad, por tanto, terapéutica y diagnóstica. Es un tratamiento sintomático, no una cura permanente(3). Esta placa o férula de descarga oclusal o de desprogramación es un dispositivo de tratamiento confeccionado a medida que debe ser meticulosamente adaptado por el dentista para diagnosticar y combatir la compleja patología causada por, o acompañante de, los hábitos de apretamiento y/o rechinamiento de los dientes, así como de las sobrecargas neuromusculares que provocan dichos hábitos(4). Consiste en un aparato plástico bucal que se instala en una de las arcadas dentarias para evitar que entren en contacto unos dientes con otros. JUSTIFICACIÓN El diseño de estas férulas ha de cumplir un mínimo de requisitos(5): - Han de ser estables no pivotantes. - Deben estar construidas con una dimensión vertical mínima que ha de adaptarse al espacio libre interoclusal. - El plano oclusal ha de ser liso, no en línea recta, pero sí con superficies de contacto tan lisas y planas como sea posible. No ha de tener excavaciones para las cúspides de los dientes antagonistas; en él han de apoyarse dichas cúspides, pero sin penetrarlo. -Los bordes de la férula han de ser biselados y suaves, para evitar que la lengua “juguetee” con zonas ásperas. -La férula no debe invadir la encía o cerrar los espacios interdentales. - No debe entorpecer la deglución, no debe dificultar el habla, no debe afectar a la mucosa bucal y, en lo posible, ha de tener en cuenta el aspecto estético. Las férulas que utilizamos con nuestros pacientes están fabricadas con un acrílico transparente termopolimerizable (que se presenta en forma de polvo y líquido)(6). Es un material duro pero resiliente; esto es, permite una deformación moderada y un ligero desgaste bajo el efecto de la actividad dentaria. Son las que utilizamos nosotros y las mejores para los bruxómanos, ya que necesitan “morder”. El acrílico resiliente absorbe los impactos masticatorios en caso de bruxismo y/o compresión dental. Con el uso, las férulas se desgastan y también van modificando su color. La parte externa de la férula está muy bien pulida, pero la parte hística (la que está en contacto con los dientes) lo está menos para que no disminuya la retención del dispositivo. De cualquier manera, el pulido de la férula va a ser siempre deficiente debido a las características de la resina con la que se fabrica y la acumulación de placa bacteriana producirá un sabor y color muy desagradables. Es especialmente esa parte interna la que se puede teñir más. Por todo lo explicado, es muy importante establecer un protocolo de limpieza y desinfección de las férulas de descarga que el paciente pueda realizar regularmente en su domicilio y que debemos explicarle en el gabinete dental en el momento en que se le entrega. MÉTODO: RECOMENDACIONES AL PACIENTE - Se le recomienda al paciente que lleve la férula durante la noche o todo el día, según sea el caso. Se le advierte al paciente que le llevará unos días habituarse a llevar el aparato en su boca. - Cuando no la tenga puesta, ha de ser mantenida en un ambiente húmedo. Ello se puede conseguir guardándolo en su caja con esponja más colutorio. - La férula se debe transportar en un contenedor rígido para evitar su deformación o rotura. - Nunca hervirla porque se deforma por completo y es necesario hacer una nueva. - No se recomienda su uso cuando esté fracturada. LIMPIEZA La correcta limpieza de la férula es primordial tanto para su férula como para su salud. Utilizar un producto adecuado para la férula es importante para: Conservar el color original de la férula. Además de limpiar, que desinfecte. Que no dañe la férula. Es importante también para la salud del paciente. Los materiales de los que está hecha la férula son microporosos y necesitan una limpieza profunda para evitar(7): Bacterias causantes de mal olor. Placa bacteriana. Hongos oportunistas. Irritación. Las férulas se pueden limpiar por acción mecánica, como con el empleo de un cepillo y una sustancia abrasiva, o por acción química. Entre los agentes limpiadores de prótesis, contamos con: Cepillado: el cepillado debe tener una duración aproximada de cinco minutos. Se tiene que eliminar todo indicio de placa y han de cepillarse las dos superficies de la férula (la externa, más pulida, y la interna, menos pulida para que no pierda la retención). Un estudio en el que se comparó el cepillado con un dentífrico formulado para empleo protésico y dos limpiadores de impregnación química(8) encontró que el cepillado con un abrasivo era superior a la impregnación para la eliminación de la placa acumulada en todas las superficies protésicas. Para la limpieza se recomienda emplear un cepillo de prótesis blando, pues su diseño de dos cabezas facilita el contacto de las cerdas con toda la superficie dental. Sus dos cabezales facilitan la limpieza tanto del exterior como del interior de la férula: Cabezal menor: el penacho redondeado más largo de las cerdas se utiliza para limpiar la superficie hística de la férula y las zonas de difícil acceso de las prótesis. Cabezal mayor: se debe utilizar la porción rectangular plana para limpiar la superficie pulida y oclusal. También sirve para limpiar las piezas dentales y las zonas más plana de las prótesis. Se puede emplear un cepillo dental blando regular para limpiar la prótesis siempre que su diseño permita el acceso a todas las superficies de ésta. Cualquier otro tipo de cerda puede abrasionar y lesionar el acrílico blando de prótesis. Una presión excesiva durante el cepillado puede también dañar una superficie hasta el punto de comprometer el ajuste de la prótesis. Los cepillos de uñas con mangos de plástico que se curvan alrededor de la parte lateral del mango también son útiles. * Lo ideal es tener un cepillo diferente para limpiar los dientes naturales. Polvos abrasivos o dentífricos: Se han comercializado diversos polvos abrasivos y dentífricos para contribuir a la limpieza de las prótesis con cepillo. Entre ellos se encuentran Corega y Remodent +. Corega presenta una ESPUMA que no daña las prótesis y proporciona un fresco sabor a menta. Sus instrucciones de uso son: Usar por la mañana y por la noche. Humedecer la férula. Aplicar 2 ó 3 centímetros de la espuma en el cepillo. Sujetar la férula firmemente y cepillar toda la superficie durante cinco minutos. Aclarar la férula con agua corriente. Se fabrican con un abrasivo suave como carbonato cálcico, que no lesiona la prótesis de acrílico tan fácilmente como los abrasivos de los dentífricos utilizados para limpiar los dientes naturales. Las pastas que se utilizan para limpiar los dientes contienen componentes enfocados a tratar la inflamación gingival, a prevenir la caries, a blanquear, a reducir la sensibilidad, etc. En cualquier caso, afecciones que no se encuentran en los aparatos ni tienen ninguna relación con los mismos. REMODENT +: es una pasta de uso externo. No obstante, si contacta con la mucosa o con los dientes no existe ningún riesgo, pues sus ingredientes son inofensivos. - Es una pasta no alcalina, con un pH neutro que no daña la superficie de los aparatos. En su formulación contiene jabón neutro y hexetidina que desinfecta sin dañar la superficie de los aparatos de resina. - Posee una mínima abrasividad, muy inferior en comparación con la de otras pastas que están indicadas para la higiene dental. Por definición, los dentífricos contienen agentes abrasivos cuya función es la de eliminar las manchas y otros depósitos de la superficie de los dientes. Las diferentes fórmulas contienen distintos agentes abrasivos, siendo unos más abrasivos que otros. Los dientes son más resistentes que las prótesis a los dentífricos abrasivos. - Ayuda a eliminar los gérmenes que causan la placa y el mal olor. - Deja en los aparatos un agradable sabor a menta. Estas pastas están indicadas no solo para férulas de descarga, sino también para: Prótesis completas y parciales. Prótesis sobre implantes (sólo aquellas que se puedan retirar de la boca). Protectores bucales. Aparatos de ortodoncia. Muchas personas consideran que las prótesis se limpian fácilmente y de manera satisfactoria con jabón facial o con bicarbonato sódico y agua(9). Ambas sustancias se utilizan de forma segura y eficaz, pero se debe advertir a los pacientes de que nunca utilicen otros limpiadores domésticos sobre las prótesis, porque estas preparaciones frecuentemente son peligrosamente abrasivas o tóxicas si se ingieren. Las férulas se deben aclarar minuciosamente bajo agua corriente fría después de cada limpieza para eliminar la placa y los detritos, así como para eliminar de ellas el agente limpiador. Los cepillos también se deben aclarar cuidadosamente bajo agua corriente hasta que queden libres de detritus y de pasta y se dejará que se sequen al aire. Las prótesis nunca se deben aclarar o impregnar en agua caliente, porque las temperaturas elevadas pueden dañarlas. Del mismo modo, nunca deberá hervirse la férula, ya que produciría su deformación y sería necesaria fabricar una nueva. Cuando se guarden en agua o algún agente de inmersión comercializado, han de aclararse nuevamente antes de volver a introducirlas en la boca. Los contenedores utilizados para almacenar las férulas se aclaran y limpian después de cada empleo para impedir la acumulación de microbios. DESINFECCIÓN La desinfección es la forma más adecuada de evitar el posible contagio. Esto se consigue con una correcta utilización de desinfectantes. Su función es la destrucción de microorganismos, por lo que la mayoría de los desinfectantes tienen unas características de toxicidad importantes. El empleo de soluciones químicas para sumergir las prótesis es una alternativa popular a la limpieza mecánica. La ventaja de estos limpiadores radica en que requieren menos esfuerzo y cumplimiento por parte del paciente y en que la solución llega a superficies de la prótesis que son inaccesibles para el cepillo. Existen distintos tipos de limpiadores químicos de las férulas: Hipocloritos alcalinos. Peróxidos alcalinos preparados comercialmente. Ácidos diluidos. Enzimas. Agentes antibacterianos. Las férulas se desinfectan introduciéndolas en una solución de hipoclorito sódico al 1:10 durante 10 a 30 minutos. Si se tratara de prótesis removibles con partes metálicas (por ejemplo, esqueléticos) hay que ser prudente porque la introducción prolongada de estas prótesis puede provocar la corrosión de las partes metálicas. Henderson(10) ha descrito otro método para desinfectar prótesis en el que éstas se cepillan con un cepillo especial para prótesis durante un minuto con gluconato de clorhexidina al 4%, se disponen en una bolsa de cremallera con glutaraldehído alcalino tamponado sin diluir o diluido (1:16) y se tratan con US durante 10 minutos. Después, la prótesis y la bolsa se aclaran minuciosamente y se limpia de nuevo la prótesis con ultrasonidos 3 minutos en agua estéril.Hipocloritos alcalinos El cloro es el desinfectante universal activo frente a todos los microorganismos. En general, se utiliza en forma de hipoclorito sódico. Se trata de un enérgico agente oxidante, corrosivo para los metales. Estas diluciones se preparan a partir de la lejía comercial. 250 ml de lejía (40g/l de cloro libre) + 750 ml de agua Se considera que las soluciones de lejía doméstica al 10% son eficaces para la desinfección general. Son efectivas para la limpieza de las prótesis debido a su gran capacidad para disolver la mucina y otras sustancias orgánicas, destruyendo la matriz de la placa que se puede aclarar o cepillar. Estas soluciones son también bactericidas y fungicidas (matan bacterias y hongos en unas condiciones de uso definidas) lo que las hace útiles en el tratamiento de la estomatitis por prótesis y en la desinfección de las férulas. La destrucción de la matriz de la placa inhibe también la formación de cálculo, y la acción blanqueadora de la solución elimina la tinción del acrílico de la prótesis. Por su sabor desagradable, las férulas deben cepillarse y aclararse minuciosamente bajo agua corriente. En el caso de las prótesis con ganchos metálicos, pueden producir corrosión de los mismos y aumentar su flexibilidad. Peróxidos alcalinos preparados comercialmente Constan de un detergente alcalino combinado con perborato o perborato sódico que, cuando se disuelven en agua caliente, forman una solución alcalina de peróxido de hidrógeno. La liberación de oxígeno por parte del peróxido de hidrógeno da lugar a la formación de burbujas o una acción efervescente que tiene una acción mecánica sobre la prótesis. Esta acción mecánica se produce sólo durante el período de 10 a 15 minutos en el que la solución forma burbujas; después de este período ya no se produce limpieza. El empleo regular de estos agentes ayuda a prevenir la formación de tinción y de cálculo si es seguida por el cepillado y el aclarado. En la actualidad, muchas de estas preparaciones se formulan con enzimas que mejoran su acción antibacteriana. Se ha encontrado que estos productos son seguros y eficaces para todos los tipos de prótesis y son los agentes de elección para las prótesis con partes metálicas. Se presentan en forma de tabletas y polvo. Tabletas: entre las acciones de las tabletas se encuentran: Acción del oxígeno activo, que llega a todos los espacios y que proporciona una limpieza y desinfección mecánica. Acción detergente, que elimina las manchas más difíciles (nicotina, cafeína, colorantes) que pueden teñir la férula. Acción antibacteriana que elimina el 99,9% de las bacterias causantes del mal olor. Elimina la placa bacteriana. Acción anti-corrosión y anti-abrasión, que evita el posible deterioro de las partes metálicas. El cepillo no es suficiente. Las férulas están fabricadas con materiales microporosos y, para realizar una limpieza correcta y profunda, con el cepillo no es suficiente. Las tabletas se han diseñado para tratar diferentes tipos de aparatos y pacientes: Pastillas o tabletas para ortodoncia y prótesis parciales: prótesis con metal. Con oxígeno bio-activo: es el producto básico. Blanqueadoras: para fumadores que llevan prótesis removibles. Eliminan la placa bacteriana, así como las manchas más persistentes producidas por café, té, vino e incluso las de nicotina. PRECAUCIONES: Sólo uso externo. No beber ni utilizar como colutorio la solución limpiadora. Mantener fuera del alcance de los niños. Mantener las tabletas y la solución alejadas de los ojos. INGREDIENTES: carbonato sódico, perborato sódico, bicarbonato sódico, ácido cítrico, persulfato potásico, benzoato sódico, lauril sulfato, enzimas proteolíticas, aromatizantes. Ácidos diluidos También se emplean para ayudar a la limpieza de las prótesis. Son el ácido clorhídrico al 3-5% con o sin ácido fosfórico, el vinagre casero blanco y preparaciones comerciales más concentradas que se utilizan en las unidades de ultrasonidos sólo por los profesionales dentales. Las soluciones ácidas disuelven los componentes inorgánicos que se forman sobre las férulas y son buenos agentes para eliminar las tinciones preexistentes que no se eliminan mediante los métodos de limpieza habituales. Su principal inconveniente es su capacidad para producir la corrosión de los metales. Se puede elaborar una solución efectiva para eliminar la tinción combinando 1 ó 2 cucharadas de vinagre casero blanco en 120 ml de agua templada. Agentes antibacterianos También se ha sugerido para la limpieza de las prótesis el uso de agentes antibacterianos como el gluconato de clorhexidina. Aunque estas sustancias poseen propiedades antibacterianas y antimicóticas, crean también tinción sobre los pónticos después de su uso repetido. CONCLUSIÓN Es difícil comparar la eficacia de los diversos productos de limpieza de férulas debido a la escasez de estudios de investigación que comparen productos utilizados sobre las prótesis actuales in vivo. En los últimos tiempos son las propias casas comerciales las que llevan a cabo investigaciones al respecto. Se les debe explicar a los usuarios cómo cuidar, manipular y limpiar correctamente sus férulas (y, por extensión, sus prótesis) y se les debe informar sobre las ventajas e inconvenientes de los productos disponibles para su limpieza. Se debe insistir en que es necesaria su limpieza diaria para impedir la acumulación de placa, cálculo y tinción sobre los aparatos orales. Estos acúmulos pueden llevar a la formación de tinción y cálculo. Los profesionales dentales deben conocer los nombres de los productos que han sido aceptados y aprobados por la ADA (American Dental Association). Las listas se actualizan anualmente identificando productos e incluyendo limpiadores de férulas que se han evaluado y aceptado en lo que se refiere a seguridad y eficacia(11). BIBLIOGRAFÍA 1- Dawson PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1995. 2- Selvaratnam P, Niere K, Zuluaga M. Headache, Orofacial Pain and Bruxism. Diagnosis and multidisciplary approaches to management. 1ª ed. London: Elsevier; 2009. 3- Ash MM, Ramfjord S. Oclusión. 4ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1996. 4- Del Río Highsmith J. Guías clínicas de las terapéuticas en Odontología Integrada para adultos. Madrid: J. del Río; 1998. 5- Paesani DA. Bruxismo: teoría y práctica. Barcelona: Quintessence; 2012. 6- Alvarez Arenal A, Espinosa Marino J, Ibaseta Díaz G. La férula oclusal. Técnica y sistemática de elaboración. Madrid: Pues; 2002. 7- [No authors listed]. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA. 1996 May;127(5):672-680. 8- Tarber WJ, Axelrod S, Minkoff S, Fratarcangelo PA. Denture cleansing: a comparison of two methods. J Prosthet Dent 1984 Mar; 51(3): 322-5. 9- Kiesow SA, Sambere S, Pizzey R, Axe AS, Bradshaw DJ. Material compatibility and antimicrobial activity of consumer products commonly used to clean dentures. J Prosthet Dent. 2016 Feb; 115(2): 189-198.e8 10- Henderson CW, Schwartz RS, Herbond ET, Mayhew RB. Evaluation of the barrier system, an infection control system for the dental laboratory. J Prosthet Dent. 1987 Oct; 58(4): 517-521. 11- ADA Council on Scientific Affairs and ADA Council on Dental Practice. Infection Control Recommendations for the Dental Office and the Dental Laboratory. JADA. 1996 May; 127(5): 672-680.

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