ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 Nociones Básicas de Implantoprótesis para Higienistas Dentales: exploración, diagnóstico y plan de tratamiento. Dra. Rosa Acevedo Ocaña Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid (2004). Práctica privada en Madrid. Máster de Prótesis Bucofacial por la Universidad Complutense de Madrid (2006). Doctora en Ciencias Odontológicas. Universidad Complutense de Madrid. Experto en Implantología Oral. por la Universidad Rey Juan Carlos (2008). Profesora universitaria de grado y postgrado. Miembro de la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica (SEPES). Autora de varias comunicaciones científicas en diferentes cursos y congresos nacionales e internacionales. A pesar del incremento de las medidas preventivas desarrolladas por la comunidad científica internacional, lo cierto es que la extracción dentaria sigue siendo una práctica habitual en las clínicas dentales, siendo necesaria la reposición de los dientes extraídos para prevenir alteraciones tanto a nivel estético como funcional. La implantología es una parte de la odontologíaque se encarga de la rehabilitación prostodóncica del paciente total o parcialmente desdentado utilizando soportes dentarios intraóseos colocados mediante un acto quirúrgico. El desarrollo e incorporación de nuevas técnicas quirúrgicas, así como nuevos materiales han convertido a la implantología en un procedimiento altamente predictible, ya que las tasas de osteointegración actualmente son muy elevadas. Sin embargo, las demandas del paciente no van tan relacionadas con el acto quirúrgico en sí, sino con la prótesis que posteriormente va a ir sobre los implantes, de tal forma que la prótesis sobre implantes individualizada en cada caso debe ser la que guíe la colocación de los implantes. La implantoprótesis es, de este modo, un procedimiento frecuente que el higienista dental debe conocer para comprender los procedimientos que pone en marcha el dentista y de qué manera puede ayudar a optimizar estos. Además, al disponer de una base de los conocimientos necesarios para este tipo de tratamientos, el higienista dental estará mejor preparado para contestar las preguntas que los pacientes puedan plantearle en cualquier momento de su relación con éstos. Fases del tratamiento implantológico y prostodóntico: Exploración Diagnóstico Plan de tratamiento Fase quirúrgica implantológica Fase prostodóntica Fase de mantenimiento. 1.Exploración Como en cualquier otro tratamiento odontológico lo fundamental para conseguir el éxito en prótesis sobre implantes es comenzar realizando una exhaustiva exploración tanto clínica como radiológica, para obtener un correcto diagnóstico y una planificación protésica adecuada para el paciente. En este punto, el dentista desarrollará el estudio del paciente incluyendo una exhaustiva exploración psicológica, extraoral, intraoral y funcional. En la exploración extraoral deben valorarse la simetría facial, el perfil facial y el contorno facial. De este modo podremos valorar si existe algún tipo de desequilibrio de la función muscular, ver si existe pérdida de los movimientos labiales, y sobre todo valorar la cantidad de soporte que necesitamos. Si el perfil es convexo no será necesario modificar el perfil ya que es un perfil más favorable, sin embargo si el perfil es cóncavo (Fig. 1), debido a la reabsorción centrípeta del maxilar superior, puede ser necesario modificarlo, según lo que considere el paciente. El análisis de estos factores permite evaluar el tipo de prótesis a confeccionar: También se debe estudiar el tipo de sonrisa. Se define línea de sonrisa como es la línea imaginaria que recorre el borde inferior del labio superior al sonreír. Debe tener forma de ala de gaviota. La sonrisa puede ser: normal (cuando a nivel cervical se ven las papilas y muestra 2/3 de la corona clínica del diente), baja (cubre la zona cervical y papila), alta (1 – 2mm por encima de la zona cervical) o gingival (más de 3 – 4mm de encía expuesta). Cuánto menos cantidad de encía exponga el paciente más favorable será el caso desde el punto de vista del rehabilitador. En la exploración intraoral deberemos examinar correctamente los rebordes edéntulos (morfología, anchura y altura de la cresta), la encía y sus características (color, textura, queratinización, un periodonto grueso es más favorable), la inserción de los frenillos, el vestíbulo oral, la lengua y el suelo de la boca. Además, valoraremos también el estado de los dientes remanentes,el grado de enfrentamiento de los rebordes antagonistas, la ubicación del paladar duro y blando, la posición de la papila interincisal, y el grado de apertura mandibular (ideal: 45mm, 3 dedos, 2 dedos representa el límite en implantología, menos impide la colocación de implantes en sectores posteriores) así como la presencia de abscesos u otras infecciones activas. También se debe valorar el espacio protésico tanto a nivel oclusal (desde la cresta hasta el antagonista: para prótesis atornillada hacen falta al menos 5mm, para cementada más 6-7mm) como en sentido mesiodistal (dejando al menso 3 mm entre implantes, y 1,5mm a los dientes adyacentes). En cuanto a los márgenes gingivales, el incisivo lateral estará 1mm más bajo que el incisivo central y éste estará a la misma altura que el canino. Los cénits (parte más alta del margen gingival) en los incisivos centrales estarán ligeramente a distal, en el incisivo lateral en el centro, y en el canino más a distal. En la exploración funcional, debe valorarse el bruxismo o existencia de parafunciones, la guía canina y la presencia de dientes naturales, ya que constituyen factores de importancia a la hora de valorar el riesgo del tratamiento.Cuanto mayor riesgo funcional exista mayor número de implantes deben colocarse 1. La presencia de guía canina así como dientes naturales participando en la propiocepción es más favorable para el tratamiento. Es por ello que debemos saber que es importante ser cautelosos en un tratamiento de este tipo si el paciente presenta bruxismo moderado o severo. Para ello deberemos explorar la presencia de facetas de desgaste, desgaste dentario, o incluso fracturas. (Fig 2) Una oclusión desfavorable presentará. (Fig.3) Bruxismo oparafunción Colapso de mordida posterior Signos de abrasión significativos Historias de ‘cracks’ o fracturas de los dientes naturales Historias repetidas de ‘cracks’ o fracturas de prótesis (coronas, carillas…) El papel del higienista en la toma de registros fotográficos es importante, teniendo en cuenta que la exploración por imagense ha establecido como un procedimiento de rutina, resultando un medio muy útil para el odontólogo dentro de supráctica clínica ya que es un excelente documento de la historia clínica que permite, sin la necesidad de tener presente al paciente, estudiar el caso, hacer el diagnóstico y establecer el plan de tratamiento en todo momento. Igualmente, la toma de imágenes ayuda a la educación y motivación de los pacientes, facilitando la presentación del caso clínico, siendo por tanto una buena herramienta de marketing, además es un medio idóneo para la docencia y para la ilustración de informes escritos, facilitando la comunicación entre colegas y referidores, así como con los técnicos de laboratorio para las indicaciones o rectificaciones de los trabajos protésicos y también resulta muy útil como medio de control de calidad de los trabajos clínicos 2, 3. Para realizar una correcta exploración fotográfica, el higienista dental necesita colocar los retractores labiales o los espejos de fotografía intraoral y de esta forma reproducir perfectamente la zona a fotografiar. (Fig. 4) Por otro lado, las técnicas de diagnóstico por imagen tienen importancia en el desarrollo del plan de tratamiento y los objetivos terapéuticos del paciente. Siendo la tomografía computarizada la técnica indispensable para el tratamiento implantológico4. 2. Diagnóstico y plan de tratamiento Para realizar un correcto diagnóstico y planificación protésica del paciente, tras la exploración tanto clínica como radiológica es necesario seguir unas fases en el estudio protésico para conseguir el éxito final del tratamiento. El estudio protésico del profesional comenzará con la toma de impresiones del pacienteempleando como material de impresión un hidrocoloide irreversible (Alginato), debiendo vaciar la impresión en escayola tipo IV cuanto antes para evitar distorsiones. Una vez obtenidos los modelos de estudio, el dentista procederá al montaje en articulador para valorar al paciente tanto estática como dinámicamente (Fig. 5).La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dimensión vertical, plano oclusal…).Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico5. La colaboración del higienista dental es, de nuevo, fundamental para realizar la transferencia craneomaxilar con el arco facial. Si se trata de una paciente desdentada completa habrá que confeccionar una plancha con rodillo de cera para registrar los factores estéticos (línea media, línea canina, línea de sonrisa, reposo labial), y sobre todo el plano oclusal, que debe ser paralelo a la línea bipupilar (Fig. 6), y al plano de Camper (desde porion hasta espina nasal anterior) (Fig. 7) para ello emplearemos el plano de Fox. Tras lo cual tomaremos el registro con la horquilla de cera del arco facial. Si se trata de un paciente parcialmente desdentado con oclusión estable no es necesario realizar la plancha base, y directamente se tomará el registro con la horquilla de cera. La técnica para tomar el registro del arco facial consiste en tomar un registro de cera, que no debe estar perforado en ningún punto, y posteriormente tomar las referencias anatómicas en el paciente que varían ligeramente en función del arco específico del articulador que se emplee. El arco del articulador Quick Master®(FagDentaire) toma como referencia el plano de Camper, y el Nassion (Fig. 8). El arco de Dentatus®emplea el plano de Frankfurt (desde porion hasta suborbital) (Fig. 9). El arco del articulador Stratos 300® (Ivoclar) permite trabajar tanto con el plano de Frankfurt como con el de Camper. Una vez realizada la transferencia craneomaxilar, se procederá a tomar los registros intermaxilares para la transferencia del modelo inferior. Con los modelos montados en el articulador, el profesional o el técnico de laboratorio realizará un encerado diagnóstico que resulta fundamental en el tratamiento implantológico ya que me permitirá valorar: El número, forma y tamaño de los dientes Dimensión vertical Relaciones intermaxilares Número y posición implantes Ubicación troneras Tipo de prótesis Tamaño de las tablas oclusales Selección de los componentes protésicos ideales A partir del encerado se obtendrá la férula radiológica/quirúrgica, definida como “Dispositivo que relaciona el encerado diagnóstico y el estudio clínico y radiológico con el reborde desdentado en el momento de la cirugía, orientándonos sobre la ubicación óptima de los implantes”. La férula debe diseñarse en función de la prótesis a realizar. La guía quirúrgica proporciona una idea aproximada de dónde se tendrán que colocar los implantes, para que las prótesis puedan tener estabilidad y se encuentren ubicados en posiciones lo más cercanas a donde el paciente poseía sus dientes antes de la pérdida de sus dientes. (Fig. 8) La férula debe ser cómoda, aportar un buen sistema de orientación, tener una fijación intrabucal adecuada, permitir libertad de elección al cirujano y poder ser utilizada durante los procesos de diagnóstico por imagen. Los objetivos que debe cumplir la férula son: - Guiar la colocación de los implantes en sentido mesio-distal, facilitando una buena distribución de fuerzas oclusales en la prótesis definitiva, - Orientar los implantes en sentido vestíbulo-lingual para obtener una buena relación biomecánica y una excelente estética, - Buscar un buen resultado final de la prótesis para que el perfil de emergenciasea correcto, ubicándolo en la situación ideal a cada reposición de las piezas dentarias perdidas6, 7. (Fig.9) Habitualmente este tipo de férulas quirúrgicas se realizan con una resina transparente, lo que facilitará visualmente al cirujano colocar los implantes en la correcta posición (Fig. 10).Si también va a ser una férula radiológica deberá tener material radiopaco a nivel dentario. La preparación de la férula puede ser en el laboratorio dental, o en clínica. Las ventajas de hacerlo en clínica son el ahorro de tiempo y costes. Para ello necesitamos un duplicador de modelos que consta de 2 medias cubetas completas metálicas, que se cierran mediante una bisagra y cuya finalidad es copiar, con un material de impresiones, generalmente alginato, la prótesis que se introduzca dentro de él. La técnica, de fácil implementación por un higienista dental, consiste en batir suficiente alginato para rellenar una de las medias cubetas, tras lo cual se coloca la prótesis que se desee duplicar sobre el alginato, procurando hacerlo cuidadosamente sin que el material de impresión rebose dentro de la prótesis. Una vez que el alginato haya fraguado se recortarán los excesos con un bisturí, se aplicará un separador sobre toda la superficie de la prótesis y el alginato, para que al finalizar el proceso, podamos separar las dos medias cubetas del duplicador. A continuación se rellenar la media cubeta vacía y la parte interior de la prótesis con alginato, cerrando el duplicador, mediante el tornillo de cierre, antes de que el material de impresión haya fraguado. Cuando el alginato está fraguado se abre el duplicador y se retira la prótesis de su interior, obteniendo de este modo la impresión donde elaboraremos la guía quirúrgica final. Utilizando acrílico autopolimerizable, en liquido/polvo, rellenaremos cuidadosamente la parte interna de la impresión realizada, hasta que ésta esté completa de material acrílico.Si va a servir también como una férula radiológica, se añadirá material radiopaco en la base, un sulfato de bario como Barigraf®. Antes de que el material acrílico fragüe se cerrará el duplicador totalmente y se esperará al fraguado total. Pasado el tiempo necesario abrir el duplicador, obteniendo de esta forma la guía quirúrgica deseada, y se procederá a recortar los excesos con una pieza de mano, realizándose cuantas perforaciones sean necesarias como guía para la ubicación de los implantes.(Fig. 11) Una vez realizado el correcto diagnóstico, el profesional deberá seleccionar uno u otro tipo de prótesis en función de los diferentes factores estudiados, parámetros que el higienista dental debe conocer para valorar más tarde el mantenimiento higiénico que se debe hacer de cada una de estas en clínica, en función de la situación de cada paciente. 1. Prótesis fija ceramometálica: cuando se dispone de: Soporte facial suficiente. Perfil convexo Clase I / II Línea de la sonrisa media o baja Longitud del incisivo central 10,5 Mucosa firme y Gruesa Labio largo 26-30 mm 2. Prótesis fija hibrida o de Toronto: Soporte facial suficiente pero mejora con la encía artificial. Perfil convexo Clase I/III(no muy acentuada) Línea de sonrisa media o baja Mucosa firme o gruesa Labio largo o medio. 3. Sobredentadura Soporte facial insuficiente y es necesario una aleta vestibular. Perfil cóncavo Línea de sonrisa alta. Mucosa fina. Labio corto. BIBLIOGRAFÍA Renouard F, Rangert B. Risk Factors in Implant Dentistry: Quintessence 2008. García Fernández J. Fotografía clínica práctica en periodoncia e implantes. Maxillaris 2005;Jul:65-72. García Fernández J. Fotografía clínica práctica de periodoncia, serie completa periodontal. Maxillaris 2005;oct:41-46. BouSerhal C, Jacobs R, Quirynen M, Van Steenberghe D. Imaging technique selection for the preoperative planningof oral implants: a review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4(3):156-72. Castillo de Oyagüe R, Del Rio Highsmith J, Sánchez Turrión A, Serrano Madrigal B. El articulador semiajustable. Gaceta dental 2003(135):46-66. Herrero Climent M, Herrero Climent F. Atlas de procedimientos clínicos en implantología oral: TRP Ediciones; 1995. Sicilia A, Noguerol B, Cobo J, Zabalegui I. Profile surgical template: a systematic approach to precise implant placement. A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(1):109-14.

POLÍTICA DE COOKIES © Revista Higienistas, 2016