ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 La ortodoncia y el Higienista INTRODUCCIÓN: La Ortodoncia es la rama de la Odontología que se encarga de estudiar las malformaciones, alteraciones y defectos de la dentadura, así como su tratamiento. La palabra Ortodoncia proviene del griego “orto” recto y “doncia” diente. Si además tenemos en cuenta que la Ortodoncia tiene como objetivos proporcionar una adecuada salud oral, una apropiada estética y una correcta función al sistema estomatognático, debemos contemplar también dentro de las estructuras a cuidar en esta disciplina de la odontología,la articulación temporomandibular (ATM). Por lo que en vez de llamar Ortodoncia a esta rama de la Odontología, deberíamos denominarla, como bien lo define el Profesor Rivero Lesmes, Orthognatodoncia. La Ortodoncia es una disciplina odontológica (en Europa especialidad ) basada en milímetros, ya que el diagnóstico y las decisiones terapéuticas se toman tras un completo estudio clínico, radiográfico, cefalométrico y funcional, donde analizamos minuciosamente mediciones angulares y lineales milimétricas que comprobamos mediante la observación intraoral y extraoral. Por este motivo es tan importante realizar cada acto, tanto en la toma de registros como durante el tratamiento, con gran precision. Por ello es de gran importancia contar con un personal que posea conocimientos especializados y que haya sido adecuadamente entrenado. Por otro lado tenemos que tener en cuenta que la Ortodoncia cuenta con diferentes técnicas, cada una con sus particularidades y diferencias, lo que añade gran riqueza a este disciplina y la dota de gran complejidad. Nuestro objetivo será realizar una revisión delas funciones generales de el higienista en la Ortodoncia, teniendo en cuenta que cada técnica requerirá de funciones específicas, como es el caso de Invisalign®, o Incognito®, SureSmile®, Insignia®, donde el higienista deberá conocer como enviar un caso, o como realizar la toma de registros específicos para estas técnicas. FUNCIONES DEL HIGIENISTA EN LA CLINICA DE ORTODONCIA: Lo primero que debemos conocer tanto el ortondoncista como el higienista son las funciones permitidas y reguladas por la normativa vigente: Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre Odontólogos, Protésico e Higienista dental. Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la la Ley 10/1986. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. De acuerdo a esta normativa el higienista dental tiene como atribución el campo de la promoción de la salud y la educación sanitaria bucodental, la recogida de datos, la realización de exámenes de salud y el consejo de medidas higiénicas y preventivas, individuales o colectivas. Colaborarán también en estudios epidemiológicos. Puede así mismo realizar, como ayudante y colaborador de los facultativos médicos y odontológos las funcions técnico-asistenciales que se determinen a continuación: En materia de Salud Pública, podrá desarrollar las siguientes funciones: a. Recoger datos acerca del estudio de la cavidad oral para su utilización clínica o epidemológica. b. Practicar la educación sanitaria de forma individual o colectiva, instruyendo sobre la higiene buco-dental y las medidas de control dietético necesarias para la prevención de procesos patológicos bucodentales. c. Realizar exámenes de salud bucodental de la Comunidad. En materia técnico-asistencial podrá desarrollar las siguientes funciones: d. Aplicar fluoruros tópicos en sus distintas formas. e. Colocar y retirar hilos retractores. f. Colocar selladores de fisuras con técnicas no invasivas. g. Realizar el pulido de obturaciones eliminando los eventuales excesos en las mismas. h. Colocar y retirar el dique de goma. i. Eliminar cálculo y tinciones dentales y realizar detartraje y pulidos. Desarrollar las funciones señaladas en el número anterior como ayudante y colaborador de los Facultativos Médicos y Odontológos, excluyendo de sus funciones la prescripción de prótesis o tratamiento de medicamentos, la extensió de recetaas, la aplicación de anestésicos y la realización de procedimientos operatorios o restauradores. El profesional médico estomatológo u odontólogo deberá hallarse presente en el centro cuando el higienista dental realice dichas actividades. Teniendo en cuenta estos aspectos comenzaremos a describir las funciones de el higienista en la clínica ortodóncica. GESTIÓN DE LA CLÍNICA ORTODÓNCICA: En ortodoncia son de gran importancia la gestión y el control de las revisiones periódicas durante el tratamiento, que suele ser de duración mucho mayor que la del resto de disciplinas en nuestro campo. Uno de los cometidos fundamentales del higienista dental en ortodoncia es registrar en la historia médica del paciente, bien en formato digital o en papel lo que se le ha realizado a cada paciente en cada visita, así como lo que está previsto enrevisiones posteriores. De este modo, el ortodoncista dispondrá de un adecuado seguimiento del paciente, tanto a nivel clínico, como en objetivos de tratamiento a corto plazo, así como la realización de pruebas para toma de decisiones terapeútcas y control de la evolución. Esto deberá ser considerado para la gestión de las visitas y para un adecuado funcionamiento de la consulta. Igualmente, debemos tener en cuenta que el higienista dental es, junto con el ortodoncista, el profesional que mayor tiempo pasará con el paciente a lo largo del tratamiento, por lo que debe ser consciente de la importancia que juega en varios aspectos: En la ‘venta cruzada’ de tratamientos ortodóncicos a pacientes periodontales que trata el higienista, de forma que, tras una consulta con el ortodoncista, comprendan cómo una correcta oclusión puede mejorar toda su salud oral. En la comunicación con el paciente, que deberá desarrollarse con métodos tradicionales o multimedia para educación al paciente en resolución de urgencias o mantenimiento y uso de la aparatología, como veremos más adelante. En la fidelización del paciente mediante la administración de muestras e instrumentos de higiene oral específicos para ortodoncia que permitan al paciente mantener un adecuado estado de salud de sus dientes y encías. En la información ofrecida al paciente sobre la importancia del uso de elásticos intermaxilares u otros elementos que requieran de la colaboración del paciente para cumplir correctamente la prescripción ofrecida por el ortodoncista. En la atención de ‘urgencias’ menores como el descementado de brackets o tubos que pueda retirar puntualmente, el corte de arcos a distal de los tubos de los segundos molares, o la instrucción en el uso de cera ortodóncica. En la introducción de tratamientos estéticos como blanqueamientos o carillas cerámicas que, una vez finalizado el tratamiento, permitan al odontólogo ofrecer al paciente soluciones estéticas de máximo nivel acordes con una oclusión ideal. En la administración de instrucciones y protocolos desarrollados por el ortodoncista para sus pacientes, con indicaciones sobre las consideraciones que deberá tener a lo largo del tiempo de tratamiento ortodóncico y la retención. FUNCIONES CLÍNICAS DEL HIGIENISTA EN ORTODONCIA: Las funciones del higienista en la clínica ortodóncica son fundamentalmente las siguientes: • TOMA DE REGISTROS: Radiografías: Las radiografías son una de las pruebas diagnósticas fundamentales en ortodoncia con motivo de la exploración y análisis cefalométrico, que conducirá al clínico a un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. Actualmente las pruebas radiológicas básicas son la Ortopantomografía y la Telerradiografía. En ocasiones, principalmente en pacientes periodontales será necesario realizar una serie periapical. Elhigienista podrá realizar pruebas radiológicas, con la correspondiente capacitación como operador de instalaciones de radiodiagnóstico. En este caso el higienista podrá realizar radiografías bajo supervisión de un titulado superior acreditado para dirigir aparatos de rayos X con fines diagnósticos médicos. Fotografías: Las fotografías son un registro imprescindible para el ortodoncista ya que aportan gran cantidad de información. Existe personal auxiliar preparado para la toma de fotografías específicas para cada disciplina odontológica (periodoncia, odontología estética, cirugía oral, ortodoncia) que se han formado mediante cursos de fotografía en odontología. Para la realización de estas fotografías el odontólogo precisa de personal auxiliar preparado, ya que tanto los separadores como la colocación de los espejos requieren de entrenamiento y de un posicionamento adecuado. (Figura 1) Impresiones: La toma de impresiones es competenciadel odontólogo o estomatólogo con el apoyo del personal auxiliar. La toma de impresiones con hidrocoloide de alginato requiere del uso de medidores (aportados por el fabricante), y precisa de un manejo enérgico del material para obtener una masa homogénea y de consistencia adecuada para que le material tenga las propiedades necesaria de viscoelasticidad y tiempo de fraguado que nos permitirán reproducir fielemente los tejidos blandos y tejidos duros de la cavidad oral. La toma de impresiones con siliconas de adición pesada y fluida, varía en función del fabricante en su forma de presentación, manejo y tiempo de trabajo, así como tiempo de fraguado. Existen dos técnicas para la toma de impresiones con siliconas: En un solo paso, donde introduciremos la silicona pesada y fluida en un solo acto. Y la técnica en dos pasos, donde en un primer momento tomaremos la impresión con silicona pesada y posteriormente en un segundo acto transportaremos la silicona fluida sobre la silicona pesada ya fraguada y recortada ( recortaremos zonas muy retentivas, a modo de cubeta de individual) para reproducción más fiel de tejidos orales. Existen otros materiales de impresión menos utilizados pero que poseen también gran capacidad y elevada fiabilidad en la reproducción de tejidos, como es el caso de los poliéteres, pero su coste es elevado. Escáner intraoral El escáner intraoral es una de las técnicas más novedosas en odontología para la reproducción digital y tridimensional de los tejidos bucales. Existen diferentes escáneres intraorales (iTERO®, sistema LAVA®, Cerec®, etc..) que poseen pequeñas diferencias en su manejo, de tal forma que lo que varía principalmente es el software mediante el cual se procesan las imágenes para obtener un modelo virtual tridimensional. El adiestramiento en el uso de los escáneres precisa de habilidad y tiempo, pues es una técnica que requiere de una curva de aprendizaje lenta. El higienista es la persona indicada para realizar el escaneado intraoral. (Figura 2) • FUNCIONES INTRA-TRATAMIENTO Colocación y Remoción de arcos y ligaduras: El higienista podrá introducir y retirar los arcos que debe llevar el paciente bajo las indicaciones del ortodoncista y su supervisión. Así, de la misma manera, podrá poner y quitar ligaduras cuando se empleen brackets convencionales. En caso de utilizar en la consulta brackets de autoligado el higienista deberá ser instruido en el manejo del instrumental y del bracket específico según las recomendaciones del clínico y del fabricante. Pulido de superficies: El higienista puede realizar el pulido de superficies, no solo de obturaciones en odontología conservadora, sino también el pulido del esmalte, lo cual es necesario tras la retirada de brackets, pudiendo incluso retirar restos de cemento de la aparatología ortodóncica utilizada. Posteriormente, debe proceder a la aplicación tópica de flúor, conforme a lo recomendado por la comunidad internacional. Eliminar cálculo y tinciones dentales y realizar detartraje: Una de las funciones principales en la consulta odontológica del higienista es la profilaxis dental, mediante el uso de sistemas ultrasónicos, con los que el higienista retirará la presencia de cálculo y permitirá que el tratamiento de ortodoncia transcurra en condiciones de salud periodontal. • EDUCACIÓN, MOTIVACIÓN Y CONTROL DE LA HIGIENE EN EL PACIENTE CON TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. El ortodoncista y el higienista tienen como obligación: Informar al paciente sobre los métodos para el control apropiado de la placa bacteriana. Controlar la eficiencia de la técnica usada en higiene oral en cadavisitas de rutina. La mejor forma de informar al paciente de cómo llevar a cabo una buena higiene oral es enseñar al paciente en la propia consulta como se debe de realizar esta limpieza. Para que estos puedan entender bien como debe de cepillarse y cuáles son las ventajas que un buen cepillado conlleva se le debe de explicar que existen elementos imprescindibles que deberían de conocer como: Revelador de placa. Cepillo de dientes especial para ortodoncia. Cepillos interproximales, hilos o sedas dentales. Para un buen aprendizaje dicha información se dará en la consulta, el higienista tiene como misión dar una motivación adecuada explicando al paciente cual es la técnica de cepillado adecuada (según la edad del paciente) y la diversa cantidad de utensilios que hay para reforzar el cepillado (colutorios, pastas especificas, cepillos interproximales, hilo dental específico Superfloss®), dejando claro que estos no pueden ser sustitutos del cepillado diario. MOTIVACIÓN PARA NIÑOS La motivación para estos pacientes debe de ser doble, para ello se pueden programar en la consulta citas específicas para instruir al paciente en una adecuada técnica para la higiene oral, es decir cita para la Educación Bucodental.Lo que se pretende es que el niño adquiera la habilidad necesaria el para el cepillado y se convierta en un juego a la vez que se convierte en algo rutinario, para ello podemos utilizar: Revelador de placa y un espejo de mano o el del baño, el niño lo verá como un juego al verse con la boca toda tintada y viéndose en que partes realmente necesita mejorar y reforzar el cepillado. Puede resultar una muy buena motivación para que en la próxima visita vea que lo ha hecho mejor. Aconsejaremos a los padres que lo hagan ellos en casa una vez por semana y que sean ellos los que corrijan a sus hijos. Dar una técnica de cepillado correcta, correspondiente con la edad del niño, Los padres también pueden estar presente para que sepan cual es la técnica más adecuada y así ponerla en práctica en casa. Dependiendo de la edad se le puede explicar la función del cepillo interproximal para poder limpiar por debajo de los arcos y entre los brackets La mayoría de los niños coinciden en que es muy aburrido estar delante del espejo limpiándose los dientes durante 3 minutos, paraayudarles y que esto no suceda se les pude motivar de diferentes maneras, como por ejemplo: preguntándoles “¿Qué grupo de música te gusta?, ¿Cuál es tu canción preferida?” Les propondremos que reproduzcan esa canción en casa durante el cepillado y el tiempo que dure será el tiempo estimado que ha de durar el cepillado. MOTIVACIÓN PARA ADULTOS La motivación para un paciente adulto es parecida a la de los niños, hay que concienciarlos de que una buena higiene en tratamientos de ortodoncia es fundamental ya que si no los tratamientos pueden verse sometidos a complicaciones periodontales que obligan al ortodoncista a frenar o parar completamente el tratamiento, e incluso a tener que retirar toda la aparatología hasta conseguir un adecuado control de la inflamación periodontal.Normalmente los adultos son más conscientes, constantes y disciplinados en la higiene oral. CONTROL DE LA PLACA El control de la placa bacteriana es esencial en el tratamiento de ortodoncia. La forma de lograr ese control más difundida es el cepillado dental manual. Si un paciente logra un buen control de la placa con su cepillado, su técnica no debe ser modificada, excepto en el caso de que sea lesiva para los tejidos orales. Pero si su técnica es defectuosa el higienista debe enseñar una nueva técnica que elimine la mayor cantidad de placa posible. El cepillado solo no consigue eliminar toda la placa bacteriana de la boca y necesita de otros sistemas como son el hilo dental, los cepillos interproximales y los colutorios. El higienista debe conocer todas las técnicas de cepillado aceptadas actualmente para el control de placa de forma correcta, y decidir cuál es la más apropiada acorde a su edad, capacidad intelectual, destreza manual, situación socio-económica y limitaciones o barreras físicas. Para un apropiado control de la placa bacteriana, una buena higiene en pacientes con ortodoncia y por tanto un buen resultado en el tratamiento son importantes los siguientes aspectos: En la visitas clínicas de revisión: antes de reforzar la técnica de higiene oral retirar todos los elásticos y los arcos, así como partes extraíbles o removibles. Aplicar una ligera presión con el cepillo, limpiando los dientes de uno en uno en superficies internas y externas de los dientes. Cepillar las superficies masticatorias. Usar cepillo interproximal o seda o hilo dental para la limpieza de las zonas circundantes a la aparatología y entre los dientes. Cepillar siempre desde la encía a los brackets y hacia los espacios interdentales. Realizar enjuagues bucales con un colutorio específico para portadores de ortodoncia. Limitar comidas con alto contenido en azúcares (dulces) y las bebidas azucaradas. Evitar morder cosas excesivamente duras (Ejemplo: morder hielo) y evitar tomar alimentos pegajosos (chicle). Se recomienda el uso de flúor tópico cada 6 meses. No es objetivo de este artículo describir todas las técnicas existen para una adecuada higiene oral. Pero si recomendamos la técnica de barrido y la técnica de Bass como las técnicas más eficientes y utilizadas en ortodoncia. La técnica de barrido se realiza con boca abierta. El cepillo se coloca paralelo respecto al eje dental y apuntando hacia apical. Con ligera presión sobre las encías y los más arriba posible para los dientes de la arcada superior y lo más abajo para los dientes inferiores. Se realizarán movimientos de giro de muñeca. Las caras internas se cepillan igual y las caras oclusales con movimientos horizontales. La técnica de Bass fue descrita por Bass en 1954. Con la boca ligeramente abierta se coloca en ángulo de 45º con respecto al eje dental la cabeza del cepillo. Los filamentos del cepillo se introducen en los nichos interdentales y en el surco gingival sin producir compresión. Se realizan movimientos vibratorios durante 15 segundos cada dos dientes en la cara vestibular y en la cara palatina. DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN EN ORTODODONCIA Se recomienda utilizar, siempre que sea posible, material de un solo uso. Si esto no fuera posible, deberán ser desinfectados o esterilizados dependiendo de cual vaya a ser su utilización. Antes de desinfectar o esterilizar el instrumental es imprescindible la limpieza. EL CICLO DE ESTERILIZACIÓN La esterilización del instrumental exige realizar una serie de etapas sucesivas que tienen como finalidad asegurar la eficacia de todo el proceso y la conservación del instrumental. ETAPAS DEL CICLO DE LA ESTERILIZACIÓN Y SUS OBJETIVOS Desinfección. La inversión inmediata del instrumental en una solución desinfectante, glutaraldehído al 2%. Es una solución acuosa que se activa antes del uso.En una cubeta se pone la dilución, se introduce el material durante 20 minutos. El material se debe aclarar con abundante agua corriente ya que el producto es muy tóxico. El líquido activado tiene un período de caducidad. Se recomienda no utilizarlo más de 15 días. Todos los desinfectantes en presencia de materia orgánica se inactivan. Como alternativa a la desinfección de alto nivel se puede usar el hipoclorito sódico(lejía 1/10), si se usa material no metálico. En una cubeta se hace una dilución de agua con lejía 1/10, se introduce el material durante 20 minutos, se aclara con agua abundante) tiene como finalidad ablandar los restos de material orgánica e inorgánica adherida al instrumental durante su uso, facilitando su posterior limpieza.El desinfectante elimina una parte de los patógenos y disminuye el riesgo de contraer una infección durante la manipulación posterior del instrumental. Limpieza. Elimina la suciedad presente en el instrumental facilitando la llegada del agente esterilizante (vapor de agua o químico, aire caliente) a toda la superficie.El uso de un baño de ultrasonidos es recomendable como alternativa a la limpieza a mano, evitando cortes o punciones durante la limpieza y manipulación del instrumental contaminado. Secado y Engrasado Evita la corrosión del instrumental. Se recomienda secar el instrumental en armarios secos por aire caliente.El lubricar las turbinas antes de la esterilización en el autoclave garantiza un mejor y largo funcionamiento. Embolsado. Mantiene el instrumental en condiciones estériles durante periodos relativamente largos. Los instrumentos que no se envasan no se mantienen estériles hasta su uso y deben de ser considerados como instrumentos desinfectados. Esterilización. Destrucción de los microorganismos contaminantes. La más recomendado el autoclave, alternativamente se puede utilizar el horno de esterilización y el esterilizador químico.Los tiempos de esterilización en el autoclave varía según la temperatura seleccionada. Control del proceso de esterilización. La verificación periódica del proceso de esterilización es imprescindible para asegurar que el objetivo de eliminar a los microorganismos ha sido alcanzado. Los indicadores biológicos (esporas bacterianas) y químicos son el método de evaluación. Almacenamiento. Los paquetes deben ser depositados en un lugar seco y mantener su integridad, sin roturas, hasta su uso para evitar la contaminación por bacterias ambientales. URGENCIAS EN ORTODONCIA: De acuerdo a la Ley 10/1986 el higienista podrá atender, siempre bajo la supervisión y en presencia en el centro del facultativo responsable, urgencias y situaciones que podemos encontrar en la clínica de ortodoncia: Descementado de brackets: Cuando el higienista atiende al paciente que presenta descementación de un bracket, tubo y/o banda, deberá retirar la apartología descementanda y dejar una situación cómoda para el paciente, cortar el arco, indicar la colocación de cera o colocar aislante o elemento protector, hasta que el facultativo ortodoncista recemente de manera apropiada y en función de la mecánica ortodóncica y sus objetivos la aparatología correspondiente. Rotura de arcos y aparatos ortodóncicos: En algún caso podemos encontrar en la clínica algún paciente que ha sufrido la fractura o deslizamiento de un arco, que además puede estar provocando alguna lesión y molestia en la mucosa oral. Bajo estas circunstancias el higienista podrá realizar la colocación en el sitio correcto del arco, deslizandolo dentro de la ranura de los brackets o recolocándolo y volviéndolo a ligar en caso de brackets convencionales, en caso de brackets de autoligado la ligudura no será necesaria. En caso de fractura de aparatos fijos o removibles con llevan algún elemento de acrílico, el higienista podrá realizar su retirada y envío al laboratorio de ortodoncia con el objeto de la reparación del aparato. En algunas ocasiones la parte acrílica o metálica de la aparatología no es un elemento activo y no compremente la retención del aparato, en cuyo caso se puede proceder al pulido de la parte fracturada para que no provoque lesiones en la mucosa. Siempre bajo la supervisión del ortodoncista. (Figura 3) Lesiones producidas por la aparatología ortodóncica: En caso de ya existir lesión en tejidos blando o duros de la cavidad oral producidos por la aparatología dañada, el higienista además de ayudar a eliminar la causa de la laesión, procederá a aplicar, en caso de estar indicado, colutorio o gel de productos antisépticos y favorezcan la cicatrización de la mucosa oral, bajo la supervisión del facultativo. Además deberá dar la indicaciones apropiadas del uso de estos productos de manera ambulatoria en caso de ser aconsejable el uso de los mismos de forma continuada. Es importante que el higienista instruya a los pacientes bajo tratamiento ortodóncico en el manejo y mantenimiento de la aparatología. Con el objetivo de intentar evitar estas situaciones que pueden ser la causa de lesiones importantes en los tejidos orales. Debemos avisar a nuestros pacientes portadores de aparatología ortodóncica activa o de retención de aquellas situaciones o percances más frecuentes que ocurren con relativa frecuencia. Los pacientes deben ser conocedores del manejo apropiado de los aparatos y de que hacer en caso de tenga lugar alguna de estas situaciones que siempre se intentan evitar mediante la buena praxis. BIBLIOGRAFIA: Gil Loscos F, Aguilar Agulló MJ, Cañamás Sanchis MV, Ibáñez Cabanell P. Periodoncia para el higienista dental. Periodoncia y Osteointegración 2005; 15 (1): 43-58. Sanz Alonso M, Echevarría García JJ. Fundamentos del control mecánico de la placa. Periodoncia 2002; 12: 143-154. Rioboo García R. Odontología Preventiva y Comunitaria. Tratado de la Odontología. Tomo II. Sección XX. Ed Trigo Ediciones SL. 1º edición Oct 1998. Glass RT, Lare MM. Toothbrush contamination: a potential health risk?. Quintessence Int 1986: 515-529. Woodall. Tratado de Higiene dental. Ed Salvat: Tomo 1 1992. ICONOGRAFÍA: Figura 1. Fotografía intraoral. Figura 2. Escáner introral Figura 3: Colocación de un arco de ortodoncia.

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