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Blanqueamiento
Dory Sánchez es coautora en el capítulo de blanqueamientos,
del libro Estética dental, 200 casos prácticos comentados - Editorial Ripano 2012
Higienista Dental colegiada n° 280010
Directora de la Clínica Rosales de Estética Dental - Madrid
Los dentistas de todo el mundo están en deuda con el Dr. Bill Klusmier, un ortodoncista de Arkansas, que a finales de los años 60 supo extraer una inteligente aplicación clínica de un hallazgo casual. Al parecer, a uno de sus jóvenes pacientes el posicionador ortodóncico le estaba irritando las encías, por lo cual se le indicó poner todas las noches dentro de éste, unas gotas de un conocido antiséptico oral, el peróxido de carbamida. En las semanas que siguieron, las encías mejoraron tal y como era de prever, pero además, sucedió algo inesperado: los dientes del joven se estaban blanqueando.
Para el Dr. Klusmier no fue difícil establecer la relación causa-efecto entre el peróxido y el blanqueamiento observado. Verificó que el fenómeno se repetía en otros pacientes, y comenzó a propagar este hallazgo entre sus colegas con ocasión de sus frecuentes encuentros profesionales.
Llevó tiempo no obstante, acumular más evidencias acerca de este método de tal modo que sólo en 1989, es decir bastantes años después del hallazgo inicial, se publicó un articulo en la revista Quinteessence International describiendo por primera vez una técnica de blanqueamiento para dientes vitales basada en la utilización nocturna de férulas de plástico flexibles cargadas con un gel de peróxido de carbamida al 10% (“nightguard vital bleaching”). Eran sus autores los doctores Van B. Haywood y Heyman, profesores e investigadores de la Escuela de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte, los cuales en los años que siguieron a aquella primera comunicación, fueron acumulando experiencia con el nuevo procedimiento blanqueador al tiempo que el método sistematizado por ellos alcanzaba gran difusión en todo el mundo.
Más de dos décadas de utilización de esta técnica de blanqueamiento por los dentistas de todo el mundo, ha evidenciado que es de una notable eficacia y durabilidad.
Una experiencia colectiva tan dilatada, nos ha permitido saber que, sean cuales sean los procedimientos que utilicemos en el sillón, el uso nocturno de las férulas cargadas con gel blanqueador durante dos o tres semanas, parece ser la clave del éxito en el blanqueamiento. Dicho con otras palabras: sólo continuando el blanqueamiento en casa durante algún tiempo conseguiremos los mejores resultados y que éstos sean además duraderos.
HECHOS BÁSICOS
El esmalte es acelular y avascular, su contenido acuoso es muy bajo y en un 94% está formado por cristales de hidroxiapatita, lo cual le da su carácter traslúcido. La presencia de restos orgánicos o líquidos coloreados en los espacios interprismáticos del esmalte, es tan escasa que no alcanza a modificar significativamente su color.
La dentina en cambio, contiene abundante agua, materia orgánica y mucha menos hidroxiapatita, siendo la responsable casi exclusiva del color del diente.
En un esmalte libre de manchas superficiales, el color de la dentina subyacente al ser iluminada se proyecta hacia fuera por medio de los prismas perpendiculares del esmalte tal y como lo harían los elementos de un conductor de fibra óptica.
QUÍMICA DEL BLANQUEAMIENTO
El blanqueamineto dental es el resultado de la acción de agentes oxidantes sobre las sustancias que colorean la dentina.
Dado su bajo peso molecular, el peróxido de hidrógeno penetra fácilmente por los espacios interprismáticos del esmalte, difundiendo a continuación por la dentina.
En una molécula de peróxido de hidrógeno, los enlaces del oxígeno son débiles y tienden a romperse. Esto da lugar a la aparición de oxígeno libre o naciente, un ión muy activo que en su avidez por recombinarse fragmenta las cadenas moleculares complejas de las sustancias que colorean el diente, originando compuestos orgánicos de cadena corta que son incoloros.
Por si solo el peróxido de hidrógeno es demasiado inestable y su acción liberadora de oxígeno no se extiende más allá de una hora. En cambio, combinado con la urea y bajo la forma de gel de peróxido de urea o de carbamida, la liberación de oxígeno persiste durante al menos 6 horas, con un pico máximo durante las dos primeras horas. La urea tiene además la virtud de elevar el pH del contenido de la cubeta, lo cual evita el daño que sobre el esmalte podría ejercer un pH bajo. La calidad densa y pegajosa del gel -de gran importancia para la liberación lenta del peróxido- se consigue a base de espesantes tipo Carbopol. La presentación más habitual del peróxido de carbamida es al 10% conteniendo un 3,5% de peróxido de hidrógeno y un 6,5% de urea.
En principio parecería lógico suponer que una mayor concentración de peróxido de carbamida resultaría en un mayor efecto blanqueador. Pero esto no es exactamente así. Otros factores son al menos tan determinantes como la concentración y entre ellos, la viscosidad del gel portador es decisiva. En los inicios, el peróxido de carbamida se aplicaba en estado casi líquido; luego aparecieron los geles relativamente fluidos como vehículo, y finalmente los geles viscosos y pegajosos (Opalescence-Ultradent Products Inc.) que propiciaban un mayor contacto y permanencia del peróxido de carbamida en la superficie de los dientes.
La activación enzimática del los agentes blanqueadores, parece ser una vía prometedora para mejorar los resultados del blanqueamiento dental (Riutord, Amengual y Forner).
SENSIBILIDAD
En normal que en el curso del blanqueamiento se produzca una cierta hipersensibilidad transitoria -más acentuada en los dientes inferiores- que desaparece sin dejar rastro al poco de interrumpir el tratamiento. Es muy importante tranquilizar al paciente a este respecto, haciéndole saber de antemano que cualquier grado de sensibilidad que pudiera experimentar durante el tratamiento, desaparecerá por completo una vez finalizado éste tal y como hemos dicho. En algunos casos si la sensibilidad es mayor puede ser aconsejable el uso de geles blanqueadores que contengan además flúor y nitrato potásico en su formulación. Pueden también utilizarse las férulas en noches alternas puesto que el efecto de los geles es acumulativo.
Los casos de sensibilidad extrema que obligarían a utilizar antiinflamatorios orales y a desistir de continuar el blanqueamiento, son extraordinariamente infrecuentes.
Al contrario de lo que se creía hace unos años, el tamaño de las cámaras pulpares, la dentina expuesta, la presencia de cracks en el esmalte, las recesiones gingivales, no se consideran factores predisponentes a la sensibilidad en el blanqueamiento. Sólo si los dientes eran sensibles previamente por la causa que fuera, podrían serlo más durante el blanqueamiento.
SEGURIDAD
Desde el punto de vista de la carcinogenicidad o genotoxicidad y toxicidad general, los geles de peróxido de hidrógeno para blanqueamiento dental son considerados desde hace tiempo productos completamente seguros cuando son empleados según los protocolos profesionales.
Por otra parte sabemos ya desde 1992, que no se producen efectos adversos sobre el esmalte como consecuencia de la utilización del peróxido de carbamida en las concentraciones recomendadas para uso clínico.
DURACIÓN
El blanqueamiento en clínica seguido del uso de férulas nocturnas durante dos o tres semanas (blanqueamiento gradual combinado) nos ha dado unos resultados excelentes que hemos visto mantenerse prácticamente sin cambios, transcurridos cinco, siete o incluso diez años en algunos casos. Esta afirmación es básicamente coincidente con la del Dr. Van Haywood cuando dice que “el blanqueamiento puede durar en unos pacientes tres años y en otros siete o diez años” (conferencia COEM, 11/04/2008).
Se da sin embargo un fenómeno de observación frecuente y es que el paciente tiende a olvidar enseguida tras finalizar el blanqueamiento de qué color eran sus dientes. No digamos si han pasado varios años, porque entonces lo habrá olvidado prácticamente del todo. Para recordárselo, nada mejor que consultar su historia clínica y superponer a su sonrisa la muestra de la guía Vita que anotamos en su día como color de partida. Este recordatorio es útil hacerlo al acabar el blanqueamiento y cada vez que acude el paciente a la consulta para sus revisiones periódicas, incluso aunque no haya hecho ningún comentario al respecto.
Algunas personas, sobretodo si fuman o mantienen otros hábitos cromógenos, pueden requerir un retoque cada dos o tres años, haciéndolo coincidir con la cita para su revisión y limpieza anual. De todas formas cuando al cabo de un largo tiempo, el efecto del blanqueamiento remite, no siempre sucede una vuelta al color inicial, sino más frecuentemente una atenuación del mismo. Por tanto, no será necesario repetir todo el proceso de tal modo que, tras la limpieza, bastará con llevar las férulas tres o cuatro noches para conseguir el mismo resultado que el que se obtuvo la primera vez con el tratamiento inicial que exigió varias semanas. Sabemos que el peor enemigo de los blanqueamientos es el té, a tal punto que si el paciente manifiesta ser un gran consumidor de esta sustancia es mejor disuadirle de llevar a cabo el procedimiento blanqueador. Tampoco la condición de gran fumador es compatible con la permanencia a medio plazo de un blanqueamiento. Blanquear los dientes a estas personas no es lo más recomendable. Sin embargo el blanqueamiento dental está muy indicado en personas que han dejado de fumar, para borrar la tinción tabáquica acumulada a lo largo de los años de fumador.
Por lo que se refiere a los colorantes artificiales, no parece fácil escapar a ellos dado que se hallan ampliamente extendidos en la industria alimentaria.
Hoy en día está de moda consumir, con fines supuestamente saludables, diversos productos naturales (en pastillas o en infusiones) que pueden interferir con los resultados de los blanqueamientos, por lo cual deberemos interrogar al paciente sobre posibles consumos de esta naturaleza si llegara a suceder una disminución prematura del blanqueamiento.
A continuación presentamos algunos casos de blanqueamiento vital realizados según el procedimiento que hemos denominado blanqueamiento gradual combinado (de una a trés sesiones en clinica, junto con la utilización de cubetas cargadas con gel por las noches durante dos, tres o cuatro semanas, dependiendo de la intensidad y naturaleza de la discoloración)
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE BLANQUEAMIENTOS
Antes de iniciar un blanqueamiento, es necesario examinar los tejidos blandos a la búsqueda de posibles lesiones blancas u otras alteraciones de las mucosas. Naturalmente, hay que descartar también cualquier problema periodontal cuya resolución debe primar sobre el blanqueamiento.
A continuación llevaremos a cabo un detenido examen de los dientes que incluya un estudio radiológico de aquellos que resulten sospechosos. Esto nos permite averiguar si hay patologías preexistentes que pudieran contraindicar el tratamiento, tales como granulomas apicales, reabsorciones radiculares, etc… que además podrían ser atribuidas más tarde a nuestro blanqueamiento si nos hubieran pasado desapercibidas.
También hemos de estar atentos para detectar restauraciones de composite que pudieran mimetizar muy bien con el diente y que el propio paciente ha olvidado que tenía. Igualmente es posible que nos pase desapercibida una carilla o una corona de porcelana o incluso la existencia de un diente endodonciado. A veces hay restos de cemento de brackets o adhesivos de diamantes cosméticos, en la cara vestibular de los dientes. Todas estas eventualidades tiene que descubrirlas el profesional antes, y no después, de iniciado el blanqueamiento. Sólo de este modo, evitaremos vernos envueltos más adelante en explicaciones embarazosas.
REGISTRO DEL COLOR
La toma de color de partida debe hacerse siempre después de la limpieza dental y con los dientes humedecidos, nunca secos.
Utilizaremos la guía Vita pero sin obsesionarnos por encontrar con absoluta precisión el testigo que más se parece al color de los dientes del paciente. Por el contrario, nuestro propósito será más bien elegir un color promedio y para ello un buen procedimiento consiste en desplazar lateralmente los especímenes de la guía en movimientos más bien rápidos sobre los dientes. Si tardamos en decidirnos se producirá una fatiga con alteración de la visión cromática. En tal caso, conviene descansar durante un breve tiempo mirando a una cartulina azul, antes de volver a intentar elegir el color.
Una vez hayamos escogido éste, daremos un espejo al paciente para que pueda juzgar nuestra elección y mostrar o no su conformidad. Es importante anotar acto seguido en la ficha clínica el color seleccionado porque más adelante nos servirá para poder compararlo con el color conseguido después del tratamiento.
RADIOGRAFIAS
El interés de una posible exploración radiológica completa antes de realizar un blanqueamiento dental, tendría como razón fundamental el descartar la existencia de posibles reabsorciones radiculares u otras patologías que podrían achacarse posteriormente por el paciente al blanqueamiento que hubiéramos realizado.
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
La foto del antes se tomará a continuación de la limpieza dental. Por lo que se refiere a la fotografía del después del blanqueamiento, ésta debe hacerse transcurridas dos semanas cuando ya el color se ha estabilizado. Es imprescindible para facilitar la comprensión que ambas fotografías se realicen con el mismo grado de apertura de la boca, el mismo tiro de cámara, el mismo tamaño, la misma iluminación, igual exposición, etc.
Aún así, supone una verdadera hazaña conseguir que la fotografía intraoral sea fiel testimonio del color dental antes y después de un blanqueamiento. Es típico que en la imagen del antes los dientes resulten menos amarillos de lo que en realidad eran y en la del después, menos blancos de lo que verdaderamente han quedado. Además, en la fotografía, el color de los tejidos blandos del entorno bucal van a modificar el color de los dientes.
Todo esto hace que el registro fotográfico fidedigno de los resultados conseguidos en un blanqueamiento, resulten a menudo frustrantes a menos que el profesional sea un experto fotógrafo y a veces ni si quiera así. Sólo dos o tres de cada diez registros fotográficos de blanqueamiento, reflejan fielmente la realidad.
OTRAS OBSERVACIONES
En la primera visita es habitual que el paciente nos pregunte cuánto se van a blanquear sus dientes y espere de nosotros una respuesta precisa. Esto es comprensible ya que, a fin de cuentas, el blanqueamiento dental es un tratamiento electivo y por tanto no debe extrañarnos que el interesado quiera saber con certeza cual va a ser el resultado final. Sin embargo este resultado no es posible predecirlo al 100% , si bien cuando ya se tiene una cierta experiencia es relativamente fácil anticiparlo de antemano. De todas formas no hay que olvidar que el fracaso de un blanqueamiento no tendrá mayores consecuencias ya que lo más que puede suceder es que los dientes no se blanqueen, con la consiguiente decepción para el paciente y para el dentista pero sin otros inconvenientes mayores. Por otro lado muchos pacientes creen que es posible obtener con el blanqueamiento un “blanco puro” y hemos de advertirles antes de nada, que eso no es posible y que el grado máximo de blanqueamiento susceptible de ser alcanzado es el B0 que no aparece en la guía Vita convencional, y que éste color realmente es muy blanco. Para que el paciente se haga una idea de lo que queremos decir, presentaremos un testigo del color B1 en boca y le daremos un espejo para que verifique que el color de sus dientes es bastante más oscuro que esta muestra, la más blanca de la guía.
BIBLIOGRAFÍA
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Valencia; Promolibro. 2002.
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