ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 Tratamiento de los pacientes discapacitados en el gabinete dental AUTORA Higienista dental. Práctica privada. Alumna de grado de Psicología por la UNED Correspondencia: pgonzalez@perio.es INTRODUCCIÓN Desde la práctica clínica hemos observado que, aunque la odontología ha evolucionado sustancialmente en los últimos 20 años, persiste un colectivo de pacientes con unas carencias insatisfechas.Este grupo de pacientes corresponde a los “discapacitados intelectuales”. Como profesionales de la salud, desde el área periodontal, hemos establecido una serie de pautas para su prevención y tratamiento, que incluyen la colaboración por parte de familiares y cuidadores. Debido a que estos pacientes tienen una higiene oral deficiente, con índices de placa bacteriana elevados, potenciados por una dieta blanda rica en azúcares refinados y carbohidratos, presentan una elevada prevalencia de caries y enfermedad periodontal. Nuestro objetivo principal, es atender a los pacientes en el gabinete y formar a cuidadores y familiares como agentes de la salud para que puedan mantener un estado óptimo de salud dental. Instruirles en técnicas de higiene oral, nos ayudaría a evitar un elevado índice epidemiológico de caries y enfermedad periodontal. Si conseguimos mantenerlo en el tiempo, elevaremos su calidad de vida y evitaremos la aparición de patologías que, por muy simples que sean, en estos pacientes puede suponer una intervención con anestesia general. Lo ideal es comenzar con todos estos cuidados cuando aún son niños para establecer el hábito de higiene y diagnosticar maloclusiones precozmente para poder facilitarles un tratamiento ortodóntico-ortopédico en caso de requerirlo. El tratamiento de estos pacientes en el gabinete dental no debe realizarse ni en la primera hora, ni en la última de la jornada. Son estos los momentos en los que la fatiga del profesional es más acusada. Debemos tener en cuenta las necesidades de estos pacientes. Puede que tengamos que adaptar los tiempos de agenda porque sea necesario alargarlos para su correcto tratamiento. Los problemas orales a los que nos vamos a enfrentar en la práctica clínica son: Caries: sus determinantes serán la microbiota, el sustrato cariogénico así como el huésped susceptible. Además, pueden verse agravadas por factores como la xerostomía, debido al consumo de ansiolíticos y anticolinérgicos, junto con dietas especiales, una movilidad reducida y características orales como hipotonía de mejillas, labio y/o lengua. Enfermedad periodontal: microbiota cariogénica y hábitos de higiene deficientes. Alteraciones del sistema inmune, alteraciones del tejido conectivo,anomalías genéticas. Traumatismos: convulsiones, golpes, hábitos de morder objetos extraños.. Bruxismo: apretamiento, rechinamiento, contactos oclusales Erosión: dietas ácidas, medicación, reflujo gastro-esofágico... Xerostomía: asociado a la medicación. Babeo: incontinencia salival, disfunción motora oral, disfagia... Maloclusiones: clases II y III. Paladar ojival Entre las discapacidades más comunes que nos vamos a encontrar en la práctica clínica se encuentran Síndrome de Down, autistas y paralíticos cerebrales. SÍNDROME DE DOWN Esta enfermedad se debe a la presencia de una copia extra del cromosoma 21, y se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. Su prevalencia es de 1 caso por cada 600-800 nacidos vivos pero se incrementa con la edad de la madre. Su fenotipo es muy característico por presentar braquicefalia, nariz pequeña, hipotonía muscular e hiperlaxitud articuar, y los pliegues epicánticos de los ojos. Como características orales suelen tener: Maxilar superior pequeño (clase III ósea), y paladar ojival Lengua grande protruida y fisurada Microdoncias Malposiciones dentales (mordida cruzada posterior) Labio inferior hipotónico (secos y fisurados) Signos de bruxismo y atricción extrema. Enfermedad periodontal severa Ante cualquier tipo de tratamiento que se les vaya a realizar, hay que tener en cuenta una serie de pautas como son no recostarles demasiado y evitar los ruidos y los estímulos bruscos. Esta indicado en su caso el uso del óxido nitroso, que como ventajas nos aporta que el paciente se relaje, aumentemos el umbral del dolor y sea más colaborador durante el tratamiento. Es necesario estabilizar la cabeza y pedir la colaboración del acompañante ya que siempre la presencia de una persona conocida ayuda a la relajación y facilita el trato. Dependiendo del grado de afectación y de colaboración del paciente, podremos realizar diferentes tratamientos desde tartrectomías y raspados hasta cirugías, o incluso tratamientos ortodónticos. Protocolo de actuación: Presentarse al paciente y explicar brevemente y con lenguaje sencillo el tratamiento que vamos a realizar. Uso del revelador de placa. Ayuda a centrar su atención en las enseñanzas de higiene oral, además nos permite reforzar los buenos hábitos. Es más constructivo resaltar los buenos hábitos que criticar lo que están haciendo mal. Enseñanzas de técnicas de cepillado. Siempre que se pueda, si los padres están presentes o bien sus cuidadores, es recomendable enseñarles a ellos también cómo deben de cepillarles correctamente. Como antes hemos comentado, depende del grado de autonomía del paciente, en muchos casos se consideran con la capacidad suficiente y no se dejan ayudar por sus familiares. Tartrectomía- Raspados. Como hemos comentado antes, el uso de óxido nitroso nos facilitaría el tratamiento y haría que el paciente se sintiera más cómodo. En caso de ser necesario, explicación del uso de agentes antimicrobianos como la clorhexidina, nunca en colutorio, siempre gel y muy poca cantidad. Recordemos que estos pacientes tienen dificultad para la deglución, y además ante nuevos sabores que les agraden no tienen control. También advertir que este producto puede tincionar los dientes, porque ante las tinciones puede que el paciente deje de utilizar este producto. Si se observa en visitas sucesivas, o los familiares comentan el desuso del producto sustituir por triclosán. A modo informativo, las personas afectadas de síndrome de down son incapaces de aprender las técnicas de cepillado hasta la edad de 12 años. Previamente han de aprender otras pautas como abrocharse los zapatos, el uso de cubiertos... De ahí la importancia de la colaboración por parte de los familiares para mantener una salud oral en estado óptimo. AUTISTAS No presentan diferencias de fenotipo con el resto de la población, pero suelen tener un retraso mental con escasa capacidad para el lenguaje, escasa destreza social, evitan el contacto visual, ausencia de relaciones interpersonales así como comportamientos compulsivos o ritualistas. Son frágiles emocionalmente y suelen presentar trastornos convulsivos. La prevalencia de esta enfermedad es de 3 ó 4 casos por cada 10000 nacimientos. Oralmente pueden presentar: Bruxismo Xerostomía y candidiasis, debido a anxiolíticos y tratamientos de antibioterapia a los que son sometidos Alteraciones periodontales Traumatismos orales por autolesión De nuevo en estos pacientes ponemos de manifiesto la importancia del uso de óxido nitroso y la colaboración por parte del acompañante se hace imprescindible. Reducir distracciones y ruidos, así como los refuerzos positivos y los halagos verbales, nos ayudará a la hora del tratamiento clínico. El grado de afectación será el determinante para su tratamiento en el gabinete. Si han sido tratados desde una temprana edad, el grado de accesibilidad aumenta. Protocolo de actuación: Presentarse, evitar el contacto físico, intentar establecer el contacto visual y captar su atención. Seguramente necesitemos varias consultas previas en el gabinete antes de que el paciente nos permita el acercamiento y acepte el contacto físico. Mientras, en esas visitas, aprovecharemos para formar a sus familiares como agentes de salud. Implicación de familiares y cuidadores. Es importante que incorporen en los hábitos del paciente la higiene oral. Técnicas de higiene: evitar el uso del cepillo eléctrico (ruido). En este tipo de pacientes el uso de pictogramas ayuda a incorporar en su rutina diaria hábitos de higiene, en este caso, de higiene oral (FIG 1) (FIG 1: Las imágenes muestran las técnicas de cepillado paso por paso, les sirve como guía y copian la conducta siguiendo ese orden). Técnicas de higiene espejo: pedir al paciente que nos cuente qué tiene que hacer y cómo. Será la forma de comprobar que ha comprendido las instrucciones y que podrá llevarlas al uso. En caso de ser necesario, uso de agentes químicos, aunque en estos pacientes la prevalencia de enfermedad periodontal y caries es similar a la el resto de la población. Si el paciente ha sido educado desde la infancia a acudir a sus revisiones, dependiendo del grado de afectación, es posible que nos permita realizar una tartrectomía pero de forma manual (evitación de ruidos), para lo que será imprescindible la colaboración familiar o del cuidador (hay que estabilizarle manos y pies para seguridad del profesional y del paciente), y muy recomendable el uso del óxido nitroso (cuanto más relajado esté el paciente, más colaborador será, también habrá menor fatiga para el profesional). En caso de estar ante un paciente gravemente afectado, lo habitual es que esté fuertemente medicado (anxiolíticos, antibióticos, su sistema inmune suele estar deprimido), lo que hará que se presente frecuentemente episodios de candidiasis. En este caso nos limitaremos a enseñar de técnicas de higiene a los familiares y recomendar de un antimicótico. PARALÍTICOS CEREBRALES Su etiología es muy amplia, puede ocurrir por problemas de desarrollo en el feto, tratamiento de radioterapia de la madre, embarazo gemelar, problemas en el parto, por parto muy prolongado, hemorragia cerebral, traumatismo..., o por enfermedades como la meningitis y la encefalitis. Su grado de autonomía es muy variable dependiendo del retraso mental que presenten. Suelen sufrir desórdenes convulsivos y emocionales además de tener anomalías cardiacas. Su prevalencia es de 1 caso por cada 500 nacidos vivos. Entre sus características orales presentan: Maloclusión Hiperplasia gingival Lengua protruída Signos de bruxismo, atricción severa. Dislocación espontánea de la ATM Enfermedad periodontal Babeo por incontinencia salival Tienen dificultad para la deglución (disfagia) y hábitos de ingerir objetos no comestibles y de autolesionarse (se muerden), así como una pobre higiene oral. Dependiendo del grado de afectación los podremos tratar o no en la clínica. En caso afirmativo, se recomienda el uso del óxido nitroso, explicar las técnicas con un lenguaje muy sencillo, junto con refuerzos positivos. Hay que tener un control adecuado de la voz. Protocolo de actuación: Presentarse e intentar atraer su atención. Implicación de familiares y cuidadores, en caso de estar ante pacientes gravemente afectados, será a ellos a quienes deberemos formar como agentes de salud dental. El uso de depresores linguales, nos ayudará a separar mucosas y conseguir realizar las técnicas de cepillado sin riesgos para los cuidadores (FIG 2 y 3); estos pacientes pueden cerrar de repente (morder) y es muy difícil hacerles abrir la boca. El tratamiento debe ser seguro. (FIG 2:el operador 1 se situará en la posición de las 12, estabilizará la cabeza del paciente con los antebrazos mientras separa las mucosas con los depresores. Un segundo operador realizará las técnicas de cepillado) (FIG 3:el operador 1 se situará en la posición de las 11, estabilizará la cabeza del paciente sujetando el mentón del mismo del lado contrario. Esta técnica permite que un segundo operador trabaje los cuadrantes de dos en dos) Técnicas de higiene oral: importancia de la limpieza del paladar (con una gasa cubriendo un depresor lingual humedecida en suero fisiológico o colutorio de clorhexidina), y lengua. Técnicas de higiene oral espejo. Tanto si es al paciente, al cual reforzaremos positivamente con elogios y caricias, como a los familiares o cuidadores, es importante que nos repitan y muestren cómo se hace lo que les hemos explicado, para cercionarnos de que se ha comprendido. Adaptación instrumentos de higiene. En muchas ocasiones, los pacientes presentan atrofiamiento muscular, en estos casos con el uso de la silicona pesada en la clínica, adaptaremos los cepillos a su mano, de forma que les resulten más ergonómicos y faciliten el uso.(FIG 4, 5 y 6). Algunas marcas comerciales tienen adaptadores, pero siempre será mejor adaptarlos al propio paciente y puede ser un juego estimulante. (FIG 4:cepillo dureza suave y silicona pesada clínica) (FIG 5:mezclamos la silicona y le pedimos al paciente que sujete el cepillo de una forma que le sea cómoda y esperamos a que fragüe) (FIG 6 Y 7: tenemos el cepillo adaptado al paciente ergonómicamente) Uso de agentes antimicrobianos como la clorhexidina. Muy importante a tener en cuenta, cantidades muy pequeñas, recordemos que tienen dificultad para la deglución, por lo tanto el uso se restringirá solamente al gel. Si el grado de afectación lo permite, con el uso del N2O, realizaremos tartrectomías. En muchos casos será necesario también anestesiar, si presentan una patología periodontal severa. Para realizar el tratamiento de forma segura, necesitaremos estabilizar la cabeza del paciente (recordemos FIG 2 y 3). No existe una única estrategia, sino que es importante la combinación de todas ellas dependiendo de las necesidades del paciente. En casos en que el paciente está gravemente afectado es necesaria la anestesia general para realizar cualquier tratamiento y se realizará a nivel hospitalario. En la literatura a veces aparecen otras discapacidades a las que debe darse un trato especial, como son los pacientes con epilepsia, los invidentes y los que tienen problemas de audición.Desde mi práctica clínica, estos pacientes no presentan grandes diferencias con el resto de la población para el tratamiento clínico. En el caso de los pacientes con epilepsia, existen varios tipos de esta enfermedad. Aquellos en los que la enfermedad esta controlada, realizan su vida de forma normal, traen su propia medicación y nos avisan cuando creen que les va a dar un ataque. Por otro lado están los que no controlan su enfermedad y no son conscientes de un ataque inminente. . En caso de que el paciente sufra un episodio, lo único que debemos hacer es introducir un objeto blando en la boca del paciente mientras duren las convulsiones, para evitar traumatismos tanto dentales como linguales, y apartar cualquier objeto con el que pudieran lesionarse. En la práctica normal, la única consideración a tomar en cuenta es que la luz de la lámpara del sillón no les incida directamente en los ojos. En el caso de pacientes con la capacidad auditiva disminuida, suelen venir acompañados por una persona que les traduce lo que les vamos contando (capacidad auditiva nula), en algunos casos son capaces de leernos los labios, en otros tienen audífonos. Y en el caso de pacientes invidentes, tenemos que indicarles dónde se encuentran las cosas y guiarles hacia ellas y no debemos dejarles solos en ningún momento. Para la práctica clínica no presentan mayor dificultad que cualquier otro paciente, pero sí debemos explicarles qué van a sentir en cada fase del tratamiento. CONCLUSIONES Existe una gran demanda por parte de los discapacitados intelectuales, de salud oral. No son pacientes difíciles ni diferentes, simplemente requieren algunas atenciones especiales. El higienista desempeña un papel fundamental en la prevención, diagnóstico precoz y formación de los familiares y cuidadores como agentes de salud. Somos profesionales de la salud, y tenemos el deber de cubrir las necesidades de toda la población y ayudarles a mantener una salud oral óptima, los discapacitados intelectuales no son una excepción. BIBLIOGRAFÍA Frydman A., Nowzari H. 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