ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 Diabetes y enfermedades periodontales AUTORES: Héctor J. Rodríguez Casanovas Doctor en Odontología Master en Periodoncia UT at Houston-HSC Patrono de la Fundación de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración Jerian González Febles Licenciado en Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Experto en Clínica Periodontal U.C.M. En la clínica dental, el dentista, el higienista y el resto del equipo ven cada día a personas con diabetes. Curiosamente al igual que las enfermedades periodontales, la diabetes es silenciosa y no todos los pacientes lo saben. La diabetes mellitus se define como un conjunto de enfermedades metabólicas que se caracterizan por una hiperglucemia causada por defectos de la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. El hecho de tener diabetes no significa que haya lesiones en la cavidad oral. Las manifestaciones bucales más frecuentes encontradas son lesiones gingivales, periodontales, xerostomía, predisposición a infecciones micoticas (candidiasis agudas o crónicas) ulceraciones sobre mucosa, queilitis angular. FISIOPATOLOGIA. En 1979 la American Diabetes Association (ADA) publicó una clasificación de la diabetes (1). Se clasificó según su tratamiento. Los dos tipos principales son el tipo 1 o diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID) y el tipo 2 o no insulino-dependiente (DMNID). La diabetes es un trastorno del páncreas caracterizado por la presencia de glucosa en la orina. Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina, debido a esto han de ser tratadas con insulinas transgénicas, para poder modular el control de sus glucemias. En la diabetes tipo 2, hay dos aspectos principales relacionados con la insulina: la resistencia a la insulina y la alteración de la secreción de insulina. La resistencia a la insulina es la disminución de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Si no existe patología, la insulina se fija a los receptores especiales de las superficies celulares lo que permite una serie de reacciones en el metabolismo de la glucosa dentro de la célula. La resistencia se acompaña de disminución de esas reacciones intracelulares, por lo que la insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captación de glucosa por los tejidos. Para superar la resistencia a la insulina y evitar el incremento gradual de glucosa en sangre, debe aumentar la cantidad de insulina secretada. En las personas con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una secreción excesiva de insulina; el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado. Sin embargo, si las células beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la glucemia se eleva. La diabetes tipo 2 es más común en obesos mayores de 30 años de edad, debido a la intolerancia progresiva lenta (por años) a la glucosa, el inicio de la diabetes tipo 2, puede no ser diagnosticado durante mucho tiempo. Si se experimentan síntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visión borrosa (sí la glucemia es muy alta). En la mayoría de los pacientes (cerca del 75%), la diabetes tipo 2 se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas de laboratorio sistémicas. Las consecuencias de la diabetes no descubierta durante muchos años son las complicaciones a largo plazo por ejemplo: retinopatía, neuropatías periféricas, vasculopatias periféricas, las cuales se desarrollan antes de efectuar él diagnostico real de diabetes. La diabetes y la enfermedad periodontal En la actualidad, la literatura científica nos muestra la relación de la diabetes con las enfermedades periodontales, las cuales, han sido categorizadas como la sexta complicación de la diabetes(2). Las enfermedades periodontales se definen como un grupo de patologías inflamatorias crónicas causadas por bacterias organizadas en biofilms dentales, que producen la destrucción de los tejidos de soporte del diente, dando lugar a movilidad, y por último a la pérdida del diente(3). La naturaleza infecciosa de dicha enfermedad, no es la única causa de la misma, la cual requiere un huésped susceptible, en el que se de lugar una reacción inflamatoria crónica que origine la destrucción de los tejidos periodontales que caracterizan a esta condición(4,5). Por ello, se ha desarrollado un modelo multifactorial de la enfermedad(figura), en el que se recogen factores de riesgo biológicos, como son la genética o enfermedades sistémicas, y factores de riesgo de comportamiento, como el estrés, tabaco o la mala higiene oral, los cuales van a influir tanto en la agresión bacteriana como en la respuesta crónica inflamatoria del huésped(6). Como enfermedad sistémica, la diabetes es un factor de riesgo biológico que modula tanto la agresión bacteriana, como la respuesta inmune inflamatoria. La glucosa elevada en sangre afecta el sistema inmune, aumenta el riesgo de sufrir infecciones, aumenta el riesgo de sufrir alteraciones gingivales y periodontales, y produce alteraciones en los procesos de cicatrización. Es posible que el dentista tenga que asistir a enfermos diabéticos controlados o con control deficiente de su enfermedad, por lo tanto es necesario conocer características de la enfermedad y su repercusión en la cavidad oral. De acuerdo con la Asociación Americana de Higienistas Dentales (ADHA), los higienistas dentales a menudo detectan síntomas de diabetes durante los exámenes de salud bucal de rutina. Además de ayudar a los pacientes a entender la conexión entre el cuidado de la salud bucal y la salud general, los higienistas dentales, educan a los pacientes acerca de la higiene bucal adecuada, para prevenir que la enfermedad periodontal avance y complique otras enfermedades. En función de las investigaciones que indican que la enfermedad periodontal y la diabetes complican una a la otra. El riesgo de enfermedad periodontal parece ser igual en pacientes diabéticos insulinodependientes o no insulinodependientes; su gravedad y extensión parece relacionarse con el control que se hace de la diabetes. Se ha sugerido que no solo la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad periodontal, sino que también el tratamiento periodontal efectivo puede tener efecto positivo sobre el control de la diabetes(7). El primer Workshop Ibérico realizado por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) y la Sociedad Española de Diabetes(SED) (8,9), dejan clara la relación y efectos de la periodontitis y diabetes entre sí. Como acciones para el Fomento de la salud bucal, se pueden realizar(10): Educación para la salud: orientada a desarrollar y formar hábitos, conductas y prácticas que favorezcan la salud. Promover: el cuidado de los tejidos blandos y óseos de la cavidad bucal, estructuras. adyacentes mediante la orientación para realizar el auto examen bucal. Participación: motivar la participación de la comunidad, instituciones y gobierno. Concertación y coordinación: entre las instituciones del sector salud para determinar el desarrollo de acciones en salud. De manera general, la prevención integral de las enfermedades debe orientarse al mejoramiento de hábitos higiénicos alimentarios, eliminación de hábitos nocivos, orientación adecuada en el consumo y en el uso de los fluoruros sistémicos y tópicos. La protección específica se debe orientar a la formación, instrucción y motivación de la población para realizar un adecuado control de la Placa bacteriana. La enfermedad periodontal es la afección bucal más común en los diabéticos. Por ello, se deben de realizar una serie de medidas básicas para su prevención en el paciente diabético: Mantenimiento del control glucémico adecuado. Higiene oral: cepillado e hilo dental (2 veces al día, más prolongado de noche) Acompañamiento constante. En cuanto al tratamiento odontológico indicado en este tipo de pacientes: Profilaxis y detartraje. Antibioterapia. (Gram +, anaerobios) Cirugía en aquellos casos en que el tratamiento básico sea insuficiente. En pacientes diabéticos y que a su vez estén desdentados, se debe realizar una prevención específica individual de la patología bucal asociada al uso de prótesis dental mediante: Control de la placa bacteriana. Higiene y mantenimiento de la prótesis dental. Revisiones periódicas. Siempre verificar que la afección sistémica esté controlada. Considerar: Historia Médica previa(11). En la consulta en general, se recomienda realizar procedimientos odontológicos breves, con el menor grado de estrés, atención en las primeras horas (de mañana), además de trasmitir cuidados básicos de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el diabético: Correcta higiene. Cepillado diario con pasta fluorada. Elección correcta del cepillo, hilo dental. Utilización de fluoruros, clorhexidina. Controles periódicos de aparatologías.(PPR, PT, aparatos ortodonticos). Consultas de control regulares. Bianual. Control del estrés en la consulta. De manera adicional, también es necesario reforzar algunos conceptos básicos como el abordaje de un tratamiento integral y el control estricto de glucemia, lípidos, presión arterial, peso y cambio de estilo de vida. En resumen, las Propuestas para la atención integral al usuario con diabetes deben de tener como objetivo, el de desarrollar sistemas de información que permitan evaluar la calidad de la atención recibida y promover alianzas entre las organizaciones involucradas en el cuidado de la población diabética. Los odontólogos y técnicos, a su vez, debemos desarrollar acciones volcadas a la promoción y prevención en salud bucal del usuario diabético; trazar el perfil de salud bucal de los pacientes diabéticos de la comunidad; realizar procedimientos clínicos con atención especial a la enfermedad periodontal; acciones educativas individuales o colectivas especialmente para minimizar los problemas periodontales; realizar procedimientos preventivos (cepillado supervisado y detartrajes); y por último, acompañar y apoyar el desarrollo de los trabajos del equipo en lo referente a salud bucal del portador de diabetes. Por todo ello, promover el desarrollo de equipos multiprofesionales actuando de manera integrada y respondiendo a las características locales (perfil de la población y del propio equipo de salud), con niveles de competencia bien definidos, es esencial en el manejo de este tipo de pacientes, acentuando el papel del higienista en todo este proceso, con el fin de conseguir un alto nivel de prevención primaria en nuestra sociedad. BIBLIOGRAFÍA: 1. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. 1979 Diabetes 28: 1039–1057 2. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993 Jan;16(1):329–34. 3. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. Journal of Periodontology. 1992 Apr;63(4 Suppl):322–31. 4. Kornman KS, Page RC, Tonetti MS. The host response to the microbial challenge in periodontitis: assembling the players. Periodontol 2000. 1997 Jun;14:33–53. 5. Nunn ME. Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk factors. Periodontol 2000. 2003;32:11–23. 6. Kornman KS, Van Dyke TE. Bringing light to the heat: "inflammation and periodontal diseases: a reappraisal". Journal of Periodontology. 2008 Aug;79(8):1313. 7. Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontol 2000. 2007;44:127–53. 8. Pombo JH, Arno AG. Efectos de la diabetes sobre las enfermedades periodontales. Avances en …. 2013. 9. Almeida RF, Alba AL. Efectos de las enfermedades periodontales sobre la diabetes. Avances en …. 2013. 10. Sala EC, García PB. Odontologia preventiva y comunitaria+student consult en español. Elsevier Health Sciences; 2013. 1 p. 11. Higashida B. Odontología preventiva. 2000. 1 p.

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