ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 El Asma AUTOR Dr. Bruno Baracco - Licenciado y Doctor en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos (URJC) - Profesor del Experto en Odontología Estética de la URJC - Autor de diversos artículos científicos en revistas internacionales Introducción El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los síntomas pueden sobrevenir varias veces al día o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad física o por la noche. Muchos enfermos de asma necesitan medicación de por vida, que debe ser considerada por el odontólogo tanto por sus posibles interacciones con otros fármacos como por la incidencia que puede tener en la cavidad oral. Es una enfermedad multifactorial que afecta a todas las edades con diversos niveles de gravedad. La inflamación causa también un aumento de la hiperreactividad bronquial existente ante diversos estímulos, algunos de los cuales pueden aparecer durante un tratamiento odontológico y desembocar en una crisis asmática, situación que, en determinados casos, puede revestir gravedad y que debe ser conocida y correctamente abordada por el equipo asistencial de la clínica dental. Con este artículo nos acercaremos al asma para conocerla mejor y poder manejar su repercusión en nuestro trabajo diario. Prevalencia El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y en la mayoría de los países la prevalencia ha aumentado en las dos últimas décadas. En España, la frecuencia encontrada en la población en general se sitúa en un 5%, aunque esta cifra también está en aumento. No existe otra enfermedad crónica en la edad infantil más frecuente. Los factores que pueden influir en la prevalencia de la enfermedad asmática son el sexo, la edad, la raza, los factores geográficos, la clase social y la genética. Los estudios afirman que la proporción de asmáticos de cada sexo varía según la edad. Durante la infancia, hasta los 6 años, existe aproximadamente el doble de varones asmáticos. Al llegar a la adolescencia y juventud, las relaciones hombre-mujer se van igualando, para acabar invirtiéndose a partir de los 30-40 años. Parece que la razón de estos cambios epidemiológicos reside en los cambios hormonales, en los que la testosterona, elevada en los varones tras la pubertad, es un factor protector. El pico de inicio de la enfermedad está entre los 0-9 años y en la mayor parte de los niños suele iniciarse antes de los 2 años; después de los 10 años la frecuencia permanece constante. La raza negra presenta una morbilidad y mortalidad más elevada que la raza blanca. Asimismo, la frecuencia de presentación de asma en una misma región geográfica suele ser mayor dentro de las zonas urbanas que en el medio rural. Además, es mayor el riesgo de desarrollar asma para aquellas personas que viven cerca de las carreteras o ferrocarriles debido a las partículas del combustible diésel. El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo, aunque más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingresos bajos y medios-bajos. Varias investigaciones han demostrado que los padres fumadores durante el embarazo y la exposición del recién nacido al humo del tabaco son factores de riesgo para el desarrollo del asma infantil. Asimismo, la obesidad y el sedentarismo aumentan el riesgo de padecer asma. Etiopatogenia El asma es una enfermedad multifactorial cuya etiología exacta no está bien definida. Se han descrito 5 tipos de asma: extrínseca (alérgica o atópica), intrínseca (idiosincrática, no alérgica o no atópica), inducida por fármacos, ejercicio o infecciosa. La hiperventilación y el ejercicio provocan en algunos enfermos ataques discineicos. El asma que aparece con el ejercicio físico se denomina asma de esfuerzo, siendo muy frecuente en niños. También hay pacientes que refieren trastornos en relación con los cambios climáticos, simplemente el aire frío puede desencadenar una crisis asmática. Las infecciones respiratorias son también una causa desencadenante de una crisis asmática. Diversos medicamentos, especialmente el ácido acetilsalicílico, y en general casi todos los analgésicos y antiinflamatorios, son también, en ocasiones, los desencadenantes de graves crisis asmáticas. Esto es debido a la actuación de los medicamentos en el metabolismo de las prostaglandinas, una de cuyas funciones es la de actuar sobre la musculatura lisa bronquial. También es interesante destacar el que las emociones intensas, tales como pánico, ansiedad, estrés y nerviosismo pueden provocar agudizaciones o empeoramiento en las crisis asmáticas. El contexto como un factor agravante debe ser tenido en cuenta en la práctica odontológica, debido al estrés que ésta puede generar en los pacientes. La alergia es un factor más en el desencadenamiento de episodios de asma bronquial. Es importante detectar los desencadenantes alergénicos del asma ya que su evitación y/o el tratamiento con vacunas específicas (ácaros, pólenes, epitelios) puede permitir un mejor control del asma, una reducción de los síntomas y una reducción de las necesidades de medicación. Desencadenantes del asma Alergénicos pólenes, ácaros del polvo de casa, alérgenos procedentes de las cucarachas o de otros animales (epitelios, orina, saliva, pelo, plumas), esporas de hongos, alérgenos procedentes de la comida, medicamentos y alérgenos ocupacionales. No alergénicos contaminantes del aire (tanto exterior como interior), humo del tabaco, olores fuertes, productos en spray (limpieza, perfumes, etcétera), medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], beta-bloqueantes), conservantes (sulfitos), infecciones respiratorias virales de vías altas, cambios de temperatura y determinadas condiciones climáticas, productos químicos del trabajo, ejercicio, factores emocionales y psicológicos, sinusitis, reflujo gastroesofágico, reflejos nasales y cambios hormonales (menstruación, embarazo, hipertiroidismo). De interés en el campo odontológico, cabe destacar que en la literatura están registrados 3 casos de asma bronquial inducido por el mentol de la pasta de dientes. Manifestaciones bucodentales Los pacientes asmáticos pueden presentar una serie de peculiaridades en la cavidad oral atribuidas, generalmente al uso prolongado de ciertos fármacos. El tratamiento prolongado con antagonistas ß2-adrenérgicos, se ha relacionado con una elevada incidencia de caries debido a la xerostomía, la disminución de la concentración de proteínas salivales y al aumento de los Lactobacillus y Streptococcus mutans en la cavidad oral. La presencia de carbohidratos fermentables y azúcar en algunos medicamentos puede ser un factor etiológico adicional. Estas lesiones cariosas son más frecuentes en las superficies distales y palatinas. Los niños asmáticos tratados con fármacos presentan mayor número de lesiones cariosas, obturaciones en la dentición temporal y un mayor número de dientes primarios extraídos por caries debido a los factores mencionados anteriormente. Además, numerosos estudios demuestran que la duración de la enfermedad y la duración, frecuencia, dosis y forma de administración de la medicación son factores de riesgo para el desarrollo de caries en pacientes asmáticos. Por tanto, cuanto mayor sean dichos factores el riesgo de desarrollar caries aumenta. Numerosos autores defienden que las formas de administración del medicamento en inhalador o en jarabe son las más perjudiciales debido a que en su composición existe un porcentaje elevado de azúcar para que sean agradables al gusto, lo cual favorece claramente el desarrollo de caries. Otros autores opinan que la utilización de fármacos en forma de polvo es más acidógena que el uso de aerosoles y casi todos tienen un pH inferior a 5.5, nivel crítico para la disolución de los tejidos dentales mineralizados. Aunque hay resultados contradictorios, también se ha puesto como manifiesto una elevada frecuencia de erosión dental en niños y adolescentes asmáticos. Las razones que pueden justificar este manifiesto son la reducción del flujo salival y la existencia de reflujo gastroesofágico en relación con la actividad relajante del músculo liso que producen los medicamentos para el asma, teofilina y aminofilina. Además, se ha estudiado que los niños asmáticos toman más bebidas con bajo pH para combatir la relativa sequedad oral y eliminar el mal sabor residual que les produce la ingesta de los medicamentos. A pesar de que el mecanismo de acción aún no se conoce bien en la actualidad, el asma se considera un factor de riesgo de la reabsorción radicular y se relaciona con el proceso inflamatorio que sufren estos pacientes. La ortodoncia en los pacientes asmáticos puede ser perjudicial debido al agravamiento de las reabsorciones radiculares y a la posible pérdida dentaria. La mucosa oral sufre también cambios debido al uso de corticoides en nebulizador que puede causar irritación faríngea, disfonía, sequedad de boca, candidiasis orofaríngea, úlceras bucales y, ocasionalmente, macroglosia. Estos medicamentos se han relacionado con un aumento de gingivitis, aunque pueden contribuir otros factores, como la disminución de la respuesta inmune y la frecuente respiración oral en estos niños. Este último factor, la respiración bucal, promueve además las deformaciones faciales. Los niños asmáticos tienen más cálculos salivales que los niños sanos, probablemente en relación con niveles elevados de calcio y fosfatos en la saliva. Además, los esteroides pueden provocar pigmentación extrínseca en los dientes debido a cambios en la flora oral. Manejo odontológico del paciente con asma El primer paso para el correcto tratamiento de un paciente asmático es realizar una completa historia médica donde quede registrado el riesgo del paciente, la frecuencia y severidad de los episodios, si toma fármacos y cuáles, y si ha necesitado hospitalización en algún caso. Con todos estos datos tendremos una idea de la severidad de la enfermedad, aunque la severidad de la enfermedad se clasifica, según el Consejo Nacional de Asma, en función de tres parámetros: la frecuencia de síntomas del asma durante el día, la frecuencia de los síntomas de asma nocturna y las medidas de la función pulmonar. Otros estudios valoran la severidad del asma basándose en la calidad de vida del individuo, es decir, en su afectación social, psicológica, etc. La posibilidad de que el tratamiento dental desencadene un ataque agudo de asma es la mayor preocupación para el odontólogo e higienista, ya que constituye una verdadera urgencia médica. Durante el tratamiento odontológico se han responsabilizado del desencadenamiento de crisis asmáticas diversos factores, tales como: el polvo dental desprendido durante la operatoria, el metilmetacrilato de los materiales dentales y la disminución del oxígeno sanguíneo. Debido al compromiso respiratorio y a la posición supina prolongada, es necesario conocer los productos o las situaciones que pueden provocar una crisis; como por ejemplo el uso del dique de goma. Sólo se realizarán tratamientos en pacientes asintomáticos o controlados; si no lo están, no se tratarán hasta que no se controlen o estén estables. El horario de las citas debe ser a última hora de la mañana o la tarde y se comenzará en las primeras sesiones con los tratamientos más sencillos. En cuanto al manejo de la conducta infantil en el gabinete dental, debemos tener en cuenta que se ha descrito un perfil psicológico especial en el niño asmático. En las fases iniciales de la enfermedad los niños suelen ser más bien alborotadores, pero si la evolución no es favorable, se hacen introvertidos, inseguros, con síntomas de ansiedad, falta de confianza en sí mismos y, a la larga, mal rendimiento escolar, tensión emocional, fijación a la madre y tendencia a reprimir los impulsos. A veces se observa que estos niños tienen la necesidad de llamar la atención de las personas que los rodean y se comportan como si estuvieran faltos de cariño. A los pacientes infantiles asmáticos es necesario incluirlos dentro de un programa preventivo individualizado de alto riesgo para evitar que se agraven dichas patologías. Los procedimientos preventivos en pacientes asmáticos incluyen: Suplementos o colutorios fluorados en los pacientes asmáticos, pero sobre todo, en los que usan antagonistas ß2-adrenérgicos. Informar sobre la necesidad de enjuagar la boca después de usar un inhalador. En el caso de que no se puedan enjuagar la boca, se recomienda mascar chicle sin azúcar durante 5 ó 10 minutos para neutralizar el pH y estimular la producción de saliva. Reforzar las técnicas de higiene para minimizar la incidencia de gingivitis. Evitar hábitos tales como tomar la medicación antes de acostarse. Se debe insistir que lo último debe ser el cepillado y el complemento de fluoruro. Puede ser necesario prescribir agentes antifúngicos si se utilizan corticoides en nebulizador. Profilaxis periódica en el caso de pigmentaciones extrínsecas. Debe de acudir a revisiones periódicas como máximo cada seis meses. No todos los pacientes son candidatos para tratar en la clínica dental. Se recomienda el tratamiento en ámbito hospitalario a aquellos pacientes que hayan sufrido crisis severas o estado asmático. Crisis asmática - Tratamiento de urgencia Durante un ataque de asma, el revestimiento de los bronquios se inflama, lo que provoca un estrechamiento de las vías respiratorias y una disminución del flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Si surge una crisis asmática durante un tratamiento odontológico, estas son las actuaciones que debemos llevar a cabo ante esta situación desagradable y potencialmente peligrosa: Interrumpir el tratamiento odontológico y retirar todo el material de la cavidad bucal del paciente. Colocar al paciente en posición cómoda para él. Por lo general, sentado y con los brazos hacia delante; pero varía según el paciente. Administración inmediata y correcta del tratamiento farmacológico del paciente. Proporcionar calma y tranquilidad. Se debe hablar con el paciente y escucharle para saber lo que quiere y cómo se siente e intentar tranquilizarle. Hay que ayudar al paciente a inspirar y espirar durante la crisis, utilizando relajación y respiración diafragmática; porque durante la crisis la se respira de una forma rápida y poco profunda, y por ello el paciente entra en un estado de agotamiento. El paciente debe permanecer acostado en el sillón y con las rodillas dobladas. Debe poner las manos sobre el estómago y respirar hacia adentro profunda y lentamente por la nariz. Debe de llenar el estómago de aire completamente como si fuera un globo, manteniendo el pecho quieto. A continuación, hay que expulsar el aire despacio por la boca, entre los dientes o a través de los labios fruncidos. El ejercicio hay que repetirlo unas 10 veces o hasta que empiece a respirar naturalmente. Si hace calor en el gabinete dental, abrir una ventana o propiciar la ventilación de la habitación. Desabrochar la ropa que le oprima el cuello, el pecho o la cintura. Ofrecerle agua para beber porque la boca se reseca cuando se respira deprisa. Llamar al servicio de urgencias si, a pesar de las medidas citadas anteriormente, ocurre alguna de las siguientes circunstancias:     - Transcurridos 15 minutos no ha habido mejoría.     - El paciente está angustiado, tiene dificultad para hablar o se siente agotado.     - Cianosis (uñas y/o labios azulados, por la deficiente oxigenación). Administrar oxígeno. Por medio de mascarilla. Para minimizar los síntomas de la hipercapnia producidos por la hipoxia. Medicación parenteral. Para el manejo de cuadros más severos o episodios refractarios al aerosol. Se indica inyección acuosa de epinefrina: 1:1000 i.m. 0,125 ml en niños. La dosis en adultos puede ser repetida cada 30 a 60 minutos. En el caso de los niños por lo general cesan al retirarlos del sillón dental. Medicación intravenosa (opcional). Para pacientes refractarios a las drogas inhaladas. Aminofilina 250 mg. muy lenta; ó 250 mg. de succinato de hidrocortizona. En pacientes en los que se sospecha de ansiedad como desencadenante, se puede pensar en el uso de ansiolíticos (diazepam i.m. o e.v.) pero están estrictamente contraindicados en aquellos pacientes con cuadros agudos de asma o en estado asmático donde se determina acumulación de CO2 porque la potencialidad de los agentes sedativos de depresión respiratoria puede exacerbar el estado de hipoxia. Permitir que el paciente abandone la consulta una vez que se recupere completamente. Prevención de las complicaciones en el gabinete dental La principal meta dentro del manejo dental de un paciente con asma es prevenir la exacerbación de un episodio agudo, para ello se deberían seguir las siguientes consideraciones: Identificar al paciente asmático por su historia. Determinar las características del asma:     - Tipo (alérgico o no alérgico)     - Factores precipitantes     - Edad de comienzo     - Frecuencia y gravedad de los ataques     - Cómo se suele tratar habitualmente     - Medicaciones que se está tomando     - Necesidad de tratamiento de urgencia anteriormente Evitar los factores precipitantes. Para ello, es necesario conocer cuáles son para alejar del área de trabajo todo tipo de sustancia o fármaco que pueda desencadenar un episodio de asma en el paciente o en caso de requerir administración de algún fármaco que la desencadena utilizar uno alternativo. Consultar con el médico en caso de asma grave y activo. El paciente debe llevar su inhalador en cada visita y administrarlo de forma profiláctica antes de cada cita. Comprobar que existe oxígeno en el maletín de urgencias. Consideraciones sobre los fármacos; evitar:     - Medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico     - AINES     - Narcóticos y barbitúricos, interfieren con la teofilina     - Antibióticos macrólidos, si el paciente está tomando teofilina     - Medicamento recomendado para la analgesia: paracetamol Puede ser necesario evitar las soluciones anestésicas locales que contengan sulfito. Evitar el uso de vasoconstrictores en la anestesia de pacientes corticodependientes. Prescribir profilaxis antibiótica en los tratamientos necesarios en los pacientes con tratamiento esteroideo. Premedicar al paciente ansioso (óxido nitroso o diazepam) Ofrecer un ambiente apacible, tranquilizador y un trato cercano. Referencias bibliográficas 1. Kocata SN, Gülen F, Eronat N, Cogulu D, Demir E, Tanaç R et al. Oral and dental manifestations of young asthmatics related to medication, severity and duration of condition. Pediatr Int 2006; 48: 549–54. 2. Reddy D, Hedge A, Munshi A. 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