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ARTÍCULO PRAXIS
1 ARTÍCULO
PRAXIS 2
Aplicación clínica de las tecnologías digitales 3D por los higienistas dentales. A propósito de un caso.
Azucena Rodríguez-Palmero Teomiro (Higienista Dental Colegio de la Comunidad de Madrid), Dra. Silvia García-Esteve (Prof. Ortodoncia UAX), Dr. Ramón Fernández-Pujol (Prof. responsable Área Radiología URJC), Ramón Fernández Gutiérrez (Técnico CAD/CAM Clínica Eugnathos, Madrid)
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La práctica clínica odontológica actual se ve favorecida por la introducción de nuevos dispositivos digitales 3D. Superada la fase previa de informatización de nuestras consultas y el uso diario de la radiología digital, ahora se difunden los escáneres intra-orales (1) y la radiografía tridimensional CBCT (tomografía computarizada de haz cónico), marcando nuevas fronteras en el diagnóstico y plan de tratamiento ( 2, 3). La introducción de nuevas tecnologías es más sencilla apoyándose en un equipo multidisciplinar, para conseguir el objetivo de ofrecer la mejor atención a nuestros pacientes. En este caso se destaca el trabajo realizado por los higienistas.
Antecedentes
Paciente femenino de 17 años y 2 meses de edad, sin antecedentes médicos ni odontológicos de interés, que acude a consulta para solicitar una segunda opinión respecto a su tratamiento ortodóncico. La paciente había recibido un plan de tratamiento con una recomendación quirúrgica de SARPE (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion) que deseaba evitar, siendo el motivo de consulta la mal posición del canino superior izquierdo y la compresión de la arcada superior, presentando en sonrisa unos antiestéticos pasillos laterales (triángulos negros) entre los dientes visibles y la comisura de los labios.
El estudio diagnóstico reveló una compresión maxilar con mordida cruzada posterior bilateral y apiñamiento superior e inferior. La cefalometría indicó una Clase II ósea leve de causa maxilar y dentariamente presentaba una clase I molar y canina con los incisivos superiores e inferiores levemente retruídos.
Tratamiento
Tras el estudio inicial se determinó que la opción ideal para el tratamiento de la mordida cruzada y para aliviar el apiñamiento superior era realizar una disyunción maxilar, evitando así extracciones dentarias o una posible compensación con muy probable pérdida ósea de la cortical vestibular en una expansión dento-alveolar, seguido de aparatología fija multi-brackets para finalizar la alineación de las piezas y lograr una correcta oclusión, evitando la opción quirúrgica. Sin embargo, según la clasificación de Baccetti et al. ( 4, 5), la edad ósea (CS6) y el desarrollo madurativo de la paciente hacía dudar sobre la posibilidad de una disyunción eficaz, debido a la probable osificación de la sutura media palatina. Lamentablemente la evaluación clínica y los estudios radiográficos habituales en ortodoncia (telerradiografía lateral de cráneo y ortopantomografía) no permiten conocer la fase de maduración de la sutura ni verificar su osificación.
En este caso se decidió realizar una exploración radiográfica del maxilar superior con un equipo de CBCT (Carestream CS9300 Select). La colaboración del higienista es fundamental para la correcta colocación del paciente; en este caso también realizó la exposición al estar legalmente habilitada (operador de radiología dental con acreditación por el Consejo de Seguridad Nuclear). El estudio de las imágenes obtenidas (cortes axiales) realizado por la ortodoncista permitió determinar que la paciente se encontraba en un estadio C de maduración sutural, en base a la clasificación de Angelieri et al.,2013 y 2015 (6 ,7), también ya muy recientemente Bonfim et al., 2016 proponen la posibilidad de valorar la maduración cervical con esta misma prueba (8). En base a ello pudimos determinar que no se había producido el cierre completo de la sutura, lo que permitió optar por la colocación de un disyuntor acrílico de cementado directo y realizar la separación de los segmentos maxilares de manera efectiva.
Para la confección del disyuntor se empleó un flujo de trabajo digital, realizando la captación de la anatomía oral (impresiones digitales) con el escáner óptico Intraoral CS3500 de Carestream. Ésta captura de los modelos virtuales (escáner a base de fotografías o vídeo) fue realizado por la higienista. Los modelos captados fueron validados por la ortodoncista previamente al envío de los archivos STL (standard tessellacion language) a la división de ortodoncia digital del laboratorio Ortoplus por medio de su plataforma de gestión online (LineDock).
Los archivos STL se transfirieron digitalmente al laboratorio protésico que realizó el proceso de acondicionar los mismos mediante un software de movimiento y análisis dental, así como la creación y diseño de los bio-modelos de la paciente mediante su sistema de impresión digital 3D que permite confeccionar el aparato diseñado y prescrito por la ortodoncista.
Tras la recepción del trabajo físico en clínica, se comprobó la perfecta adaptación del aparato en la boca de la paciente y se procedió a su cementación y activación de la manera habitual.
Una vez finalizada la fase de expansión maxilar, determinada clínicamente por la resolución de la mordida cruzada bilateral y la presencia de un diastema inter-incisivo, se realizó una nueva exploración radiográfica con CBCT para verificar la apertura de la sutura y valorar la integridad del hueso de la cortical vestibular (ausencia de dehiscencia y fenestracción).
Conclusiones
Los higienistas dentales pueden y deben colaborar activamente en la utilización de las nuevas tecnologías digitales en la clínica dentro de un equipo multidisciplinar. Gracias al uso del CBCT se determinó el estadio de maduración de la sutura media palatina, permitiéndonos optar por una disyunción ortopédica de manera certera, evitando así un tratamiento por ensayo-error o la consecuente opción quirúrgica como única elección.
La tecnología digital de los equipos de radiología CBCT (TAC dental) y escáner óptico intraoral, en colaboración con un laboratorio protésico que trabaje en un entorno digital, nos ofrece unas valiosas herramientas que mejoran los diagnósticos y facilita el tratamiento de nuestros pacientes de ortodoncia.
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El escaneo óptico y el uso del programa de comunicación del laboratorio permitió un flujo de trabajo eficaz. Se realizó la transmisión rápida de los modelos digitales, evitando el tiempo empleado en el transporte físico (mensajería), consiguiendo un buen resultado y evitando las posibles distorsiones que surgen en los distintos procesos de manipulación de la vía convencional (arrastres en la impresión, alteraciones volumétricas del alginato, errores de vaciado, fracturas de la escayola, etc.).
La precisión de la última tecnología de impresión 3D utilizada, y del escáner óptico intraoral, permite obtener unos modelos fabricados a partir los ficheros STL, con una absoluta fidelidad a la boca del paciente, permitiendo la confección de aparatos con un ajuste óptimo.
La paciente quedó gratamente sorprendida por la moderna tecnología empleada y actualmente se encuentra en fase de finalización de su tratamiento.
Agradecimiento
Nos gustaría dar las gracias al Prof. Dr. Míguez, director de la Clínica Eugnathos de Madrid, por su apoyo para llevar a cabo este artículo.
Bibliografía:
1. Caulier, Y. Inspection of complex surfaces by means of structured light patterns. Opt. Express 2010; 18: 6642-60.
2. Kapila S, Conley RS, Harrell WE Jr. The current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 24-34.
3. Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofac Radiol 2015; 44:20140282.
4. Baccetti T, Franchi L, Mc Namara JA Jr. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod 2005;11:119 –29.
5. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod 2002;72:316–23.
6. Angelieri F, Franchi L, Cevidanes LH, McNamara JA Jr. Diagnostic performance of skeletal maturity for the assessment of midpalatal suture maturation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:1010-6.
7. Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Goncalves JR, Benavides E, McNamara JA Jr. Midpalatal suture maturation: classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:759-69.
8. Bonfim MA, Costa AL, Fuziy A, Ximenez ME, Cotrim-Ferreira FA, Ferreira-Santos RI. Cervical vertebrae maturation index estimates on cone beam CT: 3D reconstructions vs sagittal sections. Dentomaxillofac Radiol 2016;45: 20150162.
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