ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2   El tabaquismno y la enfermedad bucodental AUTOR Dr. José-Luis Díaz-Maroto Muñoz - Médico rural Pozo de Guadalajara - Título de Licenciado en Medicina y Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. 1979. - Título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, 1994 - Diplomado en Sanidad. Escuela Nacional de Sanidad de Madrid. - Experto Universitario Especialista en Tabaquismo. Universidad de Cantabria. 2001. INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco ocasiona un grave problema de Salud Pública y de salud individual, sin embargo, es la primera causa prevenible de morbilidad y de mortalidad prematura en nuestro país. Hay que destacar que el tabaquismo está relacionado con más de 27 enfermedades, y conviene recordar que es responsable del 90% de la mortalidad por cáncer de pulmón, del 90% de la mortalidad por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y del 40% de la mortalidad cardiovascular (1). No fumar o dejar de fumar es la mejor medida en materia de salud que puede adoptar una persona a lo largo de su vida. Teniendo en cuenta que la edad media de inicio del consumo de tabaco se sitúa en torno a los 14 años, y que el 80% de los fumadores se inician y se consolidan como tales antes de los 18 años, es muy importante la prevención en etapas tempranas de la vida, fundamentalmente en la infancia y juventud. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD. ADICCIÓN El consumo de tabaco es un hábito de vida no saludable, como lo puede ser el consumo de otras drogas, además es una adicción y en último término es una enfermedad, (2) y así queda recogida como enfermedad adictiva crónica, en el DSM IV CIE 10, en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales dentro del capítulo de trastornos relacionados con las sustancias, y recogida con el símbolo F 17. 3. Y esta enfermedad presenta una particularidad y es que en el transcurso de su tratamiento presenta recaídas. Por lo tanto, definido el tabaquismo como enfermedad crónica, ésta debe ser prevenida, diagnosticada y tratada como cualquier otra enfermedad crónica, por ejemplo, la hipertensión, la diabetes o la hipercolesterolemia. Se sabe que el paciente fumador presenta tres tipos de dependencia, la física, la social y la psicológica y gestual. Y para obtener el mejor resultado en el tratamiento hay que abordar todas las dependencias mencionadas. El fumador relaciona su consumo de tabaco con otras actividades diarias como por ejemplo relaciones sociales, ingesta de alcohol y de café, etc. Además el gesto repetitivo de sacar un cigarrillo del paquete, encenderlo y fumarlo se convierte en una rutina automática. Pero sin duda, lo que es más importante es la dependencia física proporcionada por la nicotina, sustancia que produce mayor dependencia que la cocaína o que la heroína. Cuando un fumador da una calada a su cigarrillo, en tan solo ocho segundos la nicotina atraviesa la barrera hematoencefálica, actúando sobre los receptores nicotínicos. Ver imagen 1 del sistema mesolímbico talámico, produce liberación de dopamina en el núcleo accumbens Ver imagen 2, y liberación de noradrenalina en el locus ceruleus. Ver imagen 3. Además se estimula el córtex cerebral. Mediante estas acciones la nicotina se convierte en una droga estimulante del sistema nervioso central y placentera, que lleva al fumador a la administración continua de dicha sustancia. Cuando el fumador deja de fumar y por lo tanto suspende la administración de nicotina, entra en el síndrome de abstinencia, apareciendo los siguientes síntomas: ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, trastorno del sueño, y el deseo irrefrenable de volver a fumar.(3) (4) IMAGEN 1 IMAGEN 2 IMAGEN 3 PREVALENCIA El consumo de tabaco en España durante los últimos 20 años ha descendido considerablemente, haciéndose más ostensible en hombres. Según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (5). Ver imagen 4. el 24% de la población general española de 15 y más años afirma que fuma a diario (27,87% en hombres y 20,22% en mujeres), siendo fumadores ocasionales el 3,5% y fumadoras ocasionales el 2,6%. Por lo tanto estas cifras nos muestran que el tabaquismo es una enfermedad de elevada prevalencia, en la que es muy importante conseguir que los niños y los jóvenes no se inicien en el consumo de tabaco, mediante la prevención y campañas sanitarias, y que los adultos dejen de fumar diagnosticándoles y tratándoles para evitar tantas enfermedades y muertes, que ocasionan un gran sufrimiento a las personas, y a la sociedad en su conjunto. IMAGEN 4 ENFERMEDADES ASOCIADAS AL CONSUMO DE TABACO Mencionaba en la introducción que el tabaquismo se relaciona con más de 27 enfermedades del cuerpo humano. Esta aseveración es fácil de comprender, ya que en el humo de tabaco hay más de 4.000 sustancias tóxicas, (6) destacando entre ellas, la nicotina, el monóxido de carbono que se produce en la combustión del cigarrillo, el alquitrán y las sustancias cancerígenas. Si repasamos el número de defunciones según las causas de muerte más frecuentes, publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE)(7) del año 2013, Ver imagen 5, nos encontramos con que el consumo de tabaco está presente entre las primeras causas de muerte de nuestro país, las enfermedades cardiocirculatorias, las enfermedades respiratorias y los cánceres. La primera causa de muerte en el hombre es la enfermedad isquémica del corazón, la segunda causa es el cáncer de bronquios y de pulmón, y la cuarta causa las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, y en todas ellas el consumo de tabaco está presente en un alto porcentaje. Digno de mención y de preocupación es el aumento exponencial del número de defunciones en mujeres en lo que respecta al cáncer de bronquios y de pulmón. Durante los últimos doce años la mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres se ha multiplicado por tres, y esto es porque la mujer española se incorporó al consumo de tabaco hacia los años setenta, y es ahora cuando desgraciadamente vemos los resultados. De seguir esta fatal proyección, en poco tiempo la mortalidad en mujeres por cáncer de pulmón superará a la mortalidad por cáncer de mama, como ya ocurrió en los Estados Unidos de América. IMAGEN 5 TABAQUISMO Y PATOLOGÍA BUCODENTAL La boca es la puerta de entrada del humo del tabaco y de todas las sustancias tóxicas, y como no podía ser de otra manera toda su estructura queda dañada, labios, lengua, paladar, encías y piezas dentarias. Los fumadores a igual nivel de placa, presentan mayor profundidad de sondaje y mayor pérdida de hueso alveolar, tienen una mayor pérdida de mineral óseo. El consumo de tabaco mediante su efecto directo produce una irritación gingival por el humo, reduce la vascularización gingival, hay una disminución funcional de los polimorfonucleares orales, altera el sistema inmunitario celular y humoral. Sin lugar a dudas la periodontitis es la principal patología que aparece en el fumador.(8) El riesgo de periodontitis del fumador es 2,5 veces superior al no fumador. La encía se torna fibrótica, con engrosamiento de los márgenes, el enrojecimiento gingival es mínimo y hay una mayor gravedad y progresión en relación con no fumadores de la misma edad. El inicio de la enfermedad se produce alrededor de los 20 a 30 años, e incluso hay reaparición de bolsas después de un año de tratamiento, llegando a la resistencia del tratamiento convencional. El tabaco actúa como tóxico en el periodonto, disminuyendo la actividad funcional de los leucocitos y de los macrófagos, disminuyendo la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares y aumentando la proporción de bacterias anaeróbicas en la placa dental, Ver imagen 6. Hay que destacar las siguientes especies de clostridium en la periodontitis : c. malenominatum, c. ramosum, c. sporogenes, c. hastiforme, c. histolyticum, y c. subterminale (fuente, Liebana U (1995). (9) Hay otras especies bacterianas asociadas a la periodontitis de forma amplia o moderada, Ver imagen 7 IMAGEN 6 IMAGEN 7 Un problema muy importante que se da en los fumadores es el fracaso en la osteointegración de los implantes, así queda recogido en diversos estudios de distintos autores, en la relación fumadores frente a no fumadores. Ver imagen 8 IMAGEN 8 Hay que mencionar la estomatitis del fumador, que se caracteriza por la aparición de múltiples micronódulos blanquecinos localizados difusamente por el paladar. Se produce como consecuencia del efecto irritativo del humo sobre los tejidos. Ha sido demostrada relación dosis/respuesta positiva y a las pocas semanas después de abandonar el consumo de tabaco suele desaparecer. Digno de mención es el retraso y la mala cicatrización de las cirugías odontológicas, que se realizan a los fumadores. Tres sustancias tóxicas del humo del tabaco son las principales responsables de dicho fenómeno. La nicotina que es un potente vasoconstrictor disminuye la cantidad de sangre arterial, y además aumenta la adhesividad plaquetaria favoreciendo la formación de trombos en los pequeños vasos, todo esto condiciona la isquemia en los tejidos en fase de cicatrización. El monóxido de carbono se combina con la hemoglobina del fumador y por ello aumenta la carboxihemoglobina, con la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos dañados. Por último la tercera sustancia, la cianidina, produce inhibición enzimática del metabolismo oxidativo celular y del transporte del oxígeno, trastornando la cicatrización. Cambios en la coloración de los dientes y halitosis se describen sobre todo en los consumidores de tabaco sin humo. El uso de este, como tabaco de mascar, rapé y rapé húmedo, produce adicción a la nicotina y además ocasiona riesgos para la salud bucodental como: abrasión de los dientes, recesión gingival, pérdida de hueso periodontal, leucoplasia y cáncer oral. ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN LA CONSULTA DEL HIGIENISTA DENTAL El higienista dental se encuentra en una posición privilegiada para realizar prevención en el consumo de tabaco, detección del fumador, y ofrecer ayuda para dejar de fumar, ya que son muchas las personas sanas y enfermas que asisten a sus consultas. Hay que destacar el papel primordial que ejercen en niños y jóvenes en cuanto a la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad. Como se ha mencionado antes en relación a la patología bucodental del fumador, es muy importante motivar a éste, para que los tratamientos que se apliquen obtengas buenos resultados, e incluso advertir de los fracasos de dichos tratamientos si se sigue fumando. Las intervenciones clínicas sobre el tabaquismo las deben llevar a cabo la mayoría de los profesionales sanitarios. Como cada año más de un 70% de los fumadores visitan a su médico y más del 50% a su dentista, es esencial que estos profesionales estén preparados para intervenir en tabaquismo,(10) aunque tienen mayor importancia aquellos que atienden a una amplia variedad de pacientes y tienen limitaciones de tiempo, por ejemplo, médicos, enfermeros, psicólogos, farmacéuticos, odontólogos e higienistas dentales . Cuando éstos, realizan un consejo sanitario breve de abandono del consumo de tabaco, las tasas de abstinencia aumentan. El tabaquismo es una enfermedad tan importante que cuantos más sanitarios intervengan, mejor será el resultado. La American Dental Education Association(11) tiene guías clínicas, que recomiendan la formación en actividades clínicas para el abandono del consumo de tabaco para estudiantes de odontología e higiene dental. La formación en intervenciones sobre tabaquismo no solo debe transmitir habilidades esenciales en el abordaje, sino que también debe inculcar que el abordaje del tabaquismo es un criterio de calidad de buena práctica clínica. El higienista dental en su consulta, tiene la oportunidad de animar y motivar al fumador para que abandone el consumo de tabaco, es una gran ocasión y una situación en la que el fumador comprenderá perfectamente que al dejar de fumar obtendrá un gran beneficio de su salud en general, y en particular en su salud bucodental. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN A la persona que asista a la consulta se le preguntará si es fumador, en caso de que conteste que no fuma, se le dará la enhorabuena, y se le animará a que siga sin fumar. Si contesta que si fuma, la siguiente pregunta es si está dispuesto a dejar de fumar, si contesta que no, se le dará un consejo sanitario explicándole las ventajas de dejar de fumar para su salud bucodental. Si contesta que si está dispuesto a dejar de fumar, se hará el abordaje y tratamiento adecuado. (12) Es muy importante realizar una breve historia clínica que cuente con los datos personales (nombre y apellidos, edad, teléfono de contacto, correo electrónico), antecedentes personales (enfermedades, intervenciones quirúrgicas, alergias y medicación actual), antecedentes familiares (madre, padre, hermanos, enfermedades y fallecimientos). Si se dispone de alguna analítica reciente, peso y presión arterial. A continuación se le harán seis preguntas fundamentales, es el conjunto mínimo de datos para abordar y tratar correctamente al fumador. (13) La primera pregunta es saber la cantidad de tabaco que consume, y mejor que conocer el número de cigarrillos que fuma al día es averiguar la relación paquetes/año, que resulta de multiplicar el número de cigarrillos que fuma al día multiplicarlo por el número de años que lleva fumando y dividirlo por veinte. Esto se entenderá con el siguiente ejemplo, fumador de 20 cigarrillos diarios, que lleva fumando 30 años, la relación paquetes/año será: 20 x 30 y : 20, igual a 30 paquetes/año, de esta manera además de conocer el número de cigarrillos que fuma al día, conoceremos la proyección por los años que lleva fumando. La segunda pregunta es saber en qué fase de abandono del consumo de tabaco se encuentra el fumador, (14) y las fases son: fase de precontemplación, en esta el fumador no se plantea dejar de fumar, como ya he mencionado anteriormente se le dará un consejo sanitario breve, fase de contemplación, en la que el fumador se plantea dejar de fumar en los próximos seis meses, fase de preparación, en la que el fumador se plantea dejar de fumar en el próximo mes, fase de acción, en la que el fumador ha conseguido no fumar en seis o menos meses, fase de mantenimiento, en la que el fumador supera los seis meses sin fumar, y la fase de recaídas, en la que el fumador puede tener una recaída puntual o definitiva y por lo tanto volver a fumar. La tercera pregunta es conocer la motivación que tiene el fumador para dejar de fumar, hay diversos test que miden la motivación, como el test de Richmond, pero debido al poco tiempo del que disponemos en las consultas, lo más práctico es decirle que en una escala visual analógica sitúe su motivación del 0 al 10, del mínimo al máximo. La cuarta pregunta es conocer el grado de dependencia física que tiene el fumador por la nicotina, que es la sustancia del tabaco que produce la adicción y la dependencia. Esto se mide mediante el test de Fagerström reducido, Ver imagen 9. A mayor número de cigarrillos fumados al día y a menor tiempo transcurrido desde que se levanta y se fuma el primer cigarrillo, dependencia más alta. IMAGEN 9 La quinta pregunta es saber si ha habido intentos previos de abandono del consumo de tabaco y los motivos de las recaídas. Pregunta muy importante para conocer si en los intentos previos ha utilizado fármacos para dejar de fumar, si lo intentó sin fármacos, y si los utilizó bien. Sabiendo que los tres principales motivos de recaídas son la aparición del síndrome de abstinencia, la depresión y el aumento de peso. La sexta y última pregunta es saber la cantidad de monóxido de carbono (C0) en el aire espirado del fumador, que se realiza mediante la cooximetría y con el cooxímetro. Esta medición no es imprescindible, pero es muy útil si se dispone del aparato, pues nos da una medida objetiva y palpable para el fumador, y además muy interesante para el seguimiento del fumador que ha dejado de fumar, como refuerzo positivo, ya que verá como las partes por millón (ppm) de CO disminuyen en poco tiempo. Realizado el conjunto mínimo de datos, con sus seis preguntas sencillas y que llevan poco tiempo para su realización nos encontramos preparados para clasificar a los fumadores: 1º.- Fumadores con bajo grado de dependencia y leve intensidad de tabaquismo *1-3 puntos en el test de Fagerström *Consumo menor a 5 paquetes-año *Menos de 15 ppm de CO en aire espirado 2º.- Fumadores con moderado grado de dependencia y moderada intensidad de tabaquismo * 4-6 ptos. en test de Fagerström * Consumo 5-15 paquetes-año * Entre 15-25 ppm de CO en aire espirado . 3º.- Fumadores con alto grado de dependencia y severa intensidad de tabaquismo *7 ó más puntos test de Fagerström *Consumo mayor de 15 paquetes-año * Mas de 25 ppm de CO en aire espirado. Realizada ya la captación del fumador y recopilados todos sus datos e historia clínica, el higienista dental se encuentra en condiciones para ofrecer o aconsejar un tratamiento a su paciente fumador que desea hacer un intento serio de abandono del consumo de tabaco. El mejor tratamiento que se le debe proporcionar al fumador es aquel que combina el apoyo psicológico con el tratamiento farmacológico. (15) Cuando un fumador intenta dejar de fumar por si solo, sin ninguna ayuda las posibilidades de éxito están entre el 5 y el 10%, cuando intenta dejar de fumar con ayuda psicológica y los fármacos adecuados las posibilidades de éxito están entre el 30 y el 40%. El apoyo psicológico ayudará al fumador a afrontar las contrariedades que surjan mientras deja de fumar, a solventar las situaciones peligrosas, y a romper con su hábito y costumbre. El tratamiento farmacológico le servirá al fumador, fundamentalmente a que no aparezca el síndrome de abstinencia, y evitar de esta forma las recaídas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No es objetivo de este artículo hacer un estudio exhaustivo de los fármacos para dejar de fumar, simplemente unas líneas que sirvan de repaso, para que posteriormente la persona interesada pueda profundizar en cuanto a dosis, modo de empleo, contraindicaciones, efectos secundarios y tiempo, en cualquier guía o tratado de tabaquismo. Se denomina tratamiento de primera elección, el que comprende los fármacos que han demostrado su utilidad para dejar de fumar, y son los siguientes: Terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina.(16) Tanto el segundo como el tercero son de prescripción médica y por lo tanto el higienista que lo recomiende deberá remitir a su paciente al médico de cabecera, al médico especialista o al médico odontólogo para comentarle el caso y le prescriba el medicamento. Ninguno de los tres medicamentos, en general, se financian por la Seguridad Social, y por lo tanto habrá que explicarle al paciente fumador que el desembolso que realice por la compra de estos medicamentos, lo amortizará en poco tiempo, ganando sobre todo salud. La terapia sustitutiva con nicotina (TSN), (17) tiene la particularidad, que aun siendo un medicamento es de venta libre en las oficinas de farmacia, y por lo tanto no se necesita receta del médico, esta particularidad es una gran ventaja para que pueda ser recomendada por el higienista. Es decir que si un fumador por su cuenta pide al farmacéutico que le dispense la TSN, al tener acceso libre, con más motivo si va recomendada por cualquier sanitario. La TSN administra al fumador nicotina, pero por una vía distinta a la que se administra el fumador, y en una dosis menor, y lo que pretende es evitar el síndrome de abstinencia y evitar el gesto repetitivo de coger el cigarrillo y fumar, por lo tanto trata la dependencia gestual. Es una medicación muy segura, que lleva en el mercado muchísimos años y que ha ayudado a millones de fumadores a abandonar el consumo de tabaco. Hay distintas vías de administración, en forma de parches de 24 y de 16 horas, en forma de chicles, de comprimidos, y spray bucal de nicotina. En general se administrarán durante ocho semanas. No se podrá utilizar y por lo tanto estarán contraindicados en los siguientes casos: Infarto de miocardio reciente, angina inestable, arritmias cardiacas graves, embarazo y lactancia. En relación a los parches de nicotina, no se administrarán en las enfermedades cutáneas graves y en alergias, y en el caso de los chicles de nicotina no se administrarán en los trastornos de la articulación temporomandibular, en los problemas dentarios, en la úlcera de estómago o de duodeno activa. Por eso es muy importante realizar una historia clínica detallada como se mencionó en este artículo. VISITAS DE SEGUIMIENTO Como en cualquier enfermedad crónica, al paciente fumador que está dejando de fumar se le debe hacer un seguimiento para ver su evolución, ayudarle a afrontar las situaciones difíciles y a estimularle para que siga sin fumar y evitar las recaídas. Generalmente las visitas de seguimiento se hacen a la semana del día D para dejar de fumar, la siguiente a las dos semanas, a las cuatro semanas, a las ocho semanas, etc. El higienista dental puede aprovechar las consultas de seguimiento de sus pacientes para ver cómo va el proceso de dejar de fumar. Lo mejor es que las visitas de seguimiento sean de presencia, aunque también se podrá hacer el seguimiento mediante llamadas telefónicas o por mensajes de teléfono, o por correo electrónico. CONCLUSIONES El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica, que debido a su elevada morbimortalidad, ocasiona estragos en la persona, en las familias y en la sociedad en su conjunto. El higienista dental se encuentra en una posición privilegiada para intervenir en tabaquismo. El tabaquismo es una pandemia de tal envergadura, que cuántos más sanitarios actuemos, mejor será el resultado. “Todos los sanitarios por el control del tabaquismo”… REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Informe OMS sobre la epidemia mundial de Tabaquismo, 2011. Fecha de publicación: 7 de julio de 2011. Número de Referencia OMS: WHO/NMH/TFI/11.3 2. OMS: Clasificación de trastornos mentales CIE-10 F17.Trastornos Mentales y del comportamiento debido al consumo de tabaco 3. Jiménez Treviño L. Mascarán Fernández MT, García-Portilla González MP, Saiz Martínez PA, Bousoño García M, Bobes García J. La nicotina como droga. Monografía de Tabaco. E. Becoña, Ministerio de Sanidad, 2004. p. 144 PDF 4. Granda Orive JL. El tabaquismo como enfermedad adictiva crónica. En Jimenez CA, Fagertröm Karl Olov. Tratado de Tabaquismo. Ergon 2007. 7:99-117 5. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. 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