¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO - MOLAR? COMPLICACIONES MÁS COMUNES DE LOS PIERCINGS EN LA CAVIDAD ORAL ¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO - MOLAR? AUTOR Úrsula Maurenza Cuesta - Higienista Dental del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). - Colegiada nº 282030 del Colegio P. Higienistas Dentales de Madrid INTRODUCCIÓN La Hipomineralización Molar Incisal (MIH) es una anomalía del desarrollo dentario que estaría asociada a causas de origen sistémico y afecta de uno a cuatro primeros molares permanentes, con frecuencia también pueden estar comprometidos los incisivos1 . Esta definición pone énfasis en que los molares siempre están involucrados en el fenómeno, y a menudo, hay combinación también con opacidades demarcadas en los incisivos. Las opacidades sólo en los incisivos indican otro origen del defecto y no podría denominarse hipomineralización incisivo- molar. Se caracteriza por un defecto cualitativo del esmalte, identificándose visualmente como una alteración de la traslucidez del esmalte u opacidad, ocasionada por una alteración en la calcificación inicial o durante la maduración de los ameloblastos2 . Las áreas afectadas presentan bordes bien definidos entre el esmalte normal y el hipomineralizado3 . Histológicamente, la microestructura está conservada, lo que indica el normal funcionamiento de los ameloblastos durante la fase de secreción. Sin embargo, los cristales de hidroxiapatita están menos compactados y organizados en las áreas porosas, lo que revelaría una alteración en la fase de maduración, infiriéndose que el problema sucedería durante el último período prenatal y los primeros años de vida. Por lo tanto, los niños con problemas de salud durante los tres primeros años de vida, período crítico para la formación de la corona de los incisivos y primeros molares permanentes son más propensos a ser afectados por MIH4 . Los mecanismos por los que se produce esta alteración en etapas tempranas de calcificación todavía no se encuentran claramente definidos. Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadio, podrían aparecer hipomineralizaciones, caracterizadas por una mancha opaca en la superficie del esmalte de color variable (blanquecino o amarillo-marrón); este esmalte hipomineralizado es más débil, poroso y, normalmente, de menor grosor en la zona afectada. Puede fracturarse con facilidad debido a su fragilidad, poco espesor y por las fuerzas de masticación (fundamentalmente en cúspides y caras oclusales), lo que favorece el acúmulo del biofilm, favoreciendo el desarrollo precoz de caries y de erosión, pudiendo dejar desprotegida la dentina, con lo que, puede producir sensibilidad dentaria. Las opacidades amarillo-marrones presentan mayor porosidad y ocupan todo el espesor del esmalte, mientras que las blanco-cremosas son menos porosas localizándose en su interior5 . También puede observarse esmalte hipomineralizado en la dentición decidua. En los niños con hipomineralización en los dientes deciduos, son los segundos molares temporales los dientes más afectados, denominándose Hipomieralized second primary molars (HSPM). Estos pacientes tienen un riesgo incrementado de desarrollar hipomineralizaciones incisivo-molares, por lo que necesitan una mayor atención por parte del dentista en el momento de la erupción de los primeros molares permanentes6 . Las características clínicas de la MIH pueden variar de acuerdo a la gravedad de la lesión, de tal manera que el esmalte del primer molar permanente se puede encontrar seriamente afectado, mientras que el contralateral está sano o con un pequeño defecto. Los defectos que se manifiestan en los incisivos, aumentan con relación a la gravedad del defecto en los molares. Los incisivos se afectan en menor grado; cuando los incisivos presentan lesión, rara vez, se observa pérdida de estructura. En casos graves, los molares pueden llegar a la desintegración de cúspides y caras oclusales, lo que favorece la aparición de caries de progresión rápida. Sin embargo, el tercio cervical no está afectado7,8,9,10,11,12 . Whatkling13 indica la necesidad de realizar más estudios al respecto, ya que a día de hoy, existen muchas limitaciones en determinar la causa de esta patología, destacando los siguientes: Dificultad de determinar el momento exacto de aparición del defecto del esmalte y el nivel o umbral de afectación para el que son capaces de responder los ameloblastos. Incapacidad de determinar con exactitud cuál es la alteración sistémica que daña los ameloblastos, y en consecuencia, da lugar a la hipomineralización. La imposibilidad de determinar la causa concreta del síndrome incisivo-molar hace imposible determinar cuánto tiempo ha de influir este estímulo para que se produzca la alteración en los ameloblastos. Es muy importante el diagnóstico precoz, los dientes de los pacientes afectados por MIH, especialmente los molares, se presentan muy sensibles a los estímulos térmicos, químicos y mecánicos, aún cuando el esmalte esté clínicamente intacto. Los pacientes pueden experimentar dolor durante la alimentación y el cepillado dentario, esta situación favorece la acumulación de placa bacteriana que sumado a la fragilidad del esmalte, aumenta la probabilidad de lesiones de caries de avance rápido, con gran destrucción coronaria y la subsiguiente perdida del diente. A su vez, los incisivos afectados presentan problemas estéticos debido a las opacidades en la superficie vestibular14. El diagnóstico diferencial es bastante complicado, sobre todo si sólo tenemos afectación de molares y estas piezas están en estadios de enfermedad avanzados y presentan caries. William15 en su estudio sobre el procedimiento del manejo de un paciente con estas características realizó una síntesis para orientar el diagnóstico. El diente con MIH se caracteriza por: Opacidades limitadas, por lo general, en zonas incisales y cuspídeas, raramente aparece en zonas cervicales. Las zonas de esmalte sano, en ocasiones, se encuentran hipermineralizadas. En las restauraciones, pueden aparecer opacidades en el contorno de las mismas. Obviando molares e incisivos, el resto de la dentición presenta un aspecto saludable. También son posibles las pérdidas de esmalte post-eruptivas. La guía para el manejo del paciente con MIH que propuso consta de seis pasos: Identificación del riesgo. Diagnóstico temprano. Remineralización y tratamiento de la hipersensibilidad. Prevención de caries y rupturas o fracturas post-eruptivas. Restauraciones y extracciones. Mantenimiento. JUSTIFICACIÓN La prevalencia de esta alteración es variable a nivel mundial, en muchos países se llevaron a cabo estudios de prevalencia con diferentes criterios, encontrándose grandes variaciones (desde 2,8% hasta 40,2 %); también puede ser debido a que la caries enmascara la verdadera prevalencia de la enfermedad. Por ello, se ve la necesidad de revisar el estado actual del conocimiento. El cuadro de a continuación muestra los diferentes datos de prevalencia hallados en diferentes estudio16. Prevalencia Edad Nº participantes País Autor 36,5% 10 693 Alemania Heitmuller 2013 21,8% 8 840 España García-Margarit 2013 10,1% 7-10 2395 Alemania Petrou 2013 18,6 7-9 823 Iraq Ghanim 2012 12,3 6-12 1157 Brasil Jeremias 2012 9,2 8-12 1366 India Parikh 2012 18,8 8.2 235 USA Mahoney 2011 17,6 7-9 570 Jordania Zawaideh 2011 19,8 6-12 918 Brasil Da Costa-Silva 2010 40,2 7-13 249 Brasil Soviero 2009 37,5 6-8 647 Dinamarca Wogelius 2008 14,9 7-9 147 Turquía Kuscu 2008 14,3 9 422 Paises Bajos Jasulaityte 2008 13,73 6-8 3591 Kenia Kemoli 2008 10,2 5.5-12 3518 Grecia Lygidakis 2008 3,58 7-14 2960 Bulgaria Kukleva 2008 2,8 12 2635 China Cho 2008 14,9 7-9 1277 Lituania Jasulaityte 2007 12,3 12 560 Bosnia-Herzegovina Muratbegovic 2007 5,9 6-12 1022 Alemania Preusser 2007 14,6 7 307 Gran Bretaña Zagdwon 2002 19,3 7-13 488 Finlandia Lepaniemi 2001 18,4 7.6-8.8 516 Suecia Javelik 2001 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica (enero 2015) en las bases de datos Pubmed y EMBASE, sin límite de fecha para identificar artículos que contuvieran información sobre el síndrome. Se utilizó como palabras clave "Hipomineralización Incisivo-Molar, molar-incisor hypomineralization, hipoplasia del esmalte". Se seleccionaron estudios tanto con metodología cualitativa como cuantitativa, tanto trabajos teóricos como de campo y tanto trabajos originales como revisiones. Se completó la búsqueda consultando páginas web de diversos organismos públicos, sociedades científicas y otros organismos que pudieran contener información relacionada con el tema. Se buscaron, además, nuevas referencias en la bibliografía de los documentos encontrados. En una primera fase se eliminaron los duplicados, después se seleccionaron, a través de los resúmenes, los artículos que cumplían los criterios de inclusión, revisando el texto completo en caso de duda. RESULTADOS Parece que la MIH es una afección dentaria sobre la que existen muchos interrogantes, y a pesar de que existe un acuerdo sobre el procedimiento diagnóstico, parece que hay una gran variabilidad en los estudios de prevalencia que se podrían explicar por la metodología de estudio empleada. Quedan expuestas las diferencias metodológicas en los estudios presentados por diferentes autores, tales como criterios diagnósticos, estandarización de los evaluadores, condiciones de examen, edades y condiciones sociales de los grupos que integraron las muestras. Por lo tanto, sugerimos que los futuros investigadores de estudios epidemiológicos para evaluar la prevalencia de MIH deben tener claro el criterio del tamaño de la lesión (>2mm), ya que puede aumentar la reproducibilidad de los trabajo y hacer más comparables los resultados. Una herramienta útil para medir el tamaño de la lesión es una sonda periodontal con las marcas milimétricas. El segundo punto al que instamos a los investigadores a prestar atención es el estado de erupción del diente; es importante ponerse de acuerdo cuando un diente está suficientemente erupcionado para evaluar la presencia de una lesión. En este tipo de estudios nos ocupamos de los niños (la edad óptima para el cribado es alrededor de 8 años) cuyos dientes están erupcionando y sugerimos que sólo los dientes con más de la mitad de la corona visible deben incluirse en la evaluación. La gravedad de la MIH está directamente relacionada con el tamaño y la profundidad de la lesión, para clasificarlo se utilizan los criterios de Mathu-Muju & Wright17: Leve: opacidades aisladas y bien delimitadas en áreas de no estrés con ausencia de pérdida de tejido duro. Tampoco existen casos de hipersensibilidad previos, ni caries asociadas a afectación del esmalte. Si las lesiones de hipomineralización están presentes en los incisivos, éstas son pequeñas. Moderada: esmalte hipomineralizado de color amarillento/marrón; opacidades delimitadas en el tercio oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte tras la erupción, pudiendo observarse restauraciones atípicas pero intactas y con compromiso estético. Grave: deficiencia mineral a gran escala con coloraciones amarillentas/marrones y grandes defectos en la corona con gran pérdida de esmalte y destrucción coronaria.; fractura del esmalte tras la emergencia del diente, caries extensas asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atípicas defectuosas y con compromiso de la estética e hipersensibilidad. Para realizar el diagnóstico se utilizan los criterios de Weerheijm18: En cuanto a la remineralización y tratamiento de la hipersensibilidad, el flúor tópico puede favorecer una remineralización post-eruptiva y puede ayudar a disminuir la sensibilidad; en casos de diagnóstico precoz o de escasa afectación es la pauta a seguir. Se puede usar también en combinación con colutorios de clorhexidina, con la finalidad de disminuir la carga bacteriana responsable de la producción de ácidos19. Se recomienda realizar la aplicación de flúor de alta concentración (5%) para ayudar a disminuir la sensibilidad y favorecer la higiene oral diaria. Estas aplicaciones de flúor se realizan en la consulta cada tres meses (criterio de población de alto riesgo), de este modo al realizar revisiones periódicas nos permite tener un mayor control sobre estos dientes20. Otros fluoruros tópicos útiles son los barnices que contengan 22.600 ppm F, a pesar, de que no existen evidencias de su utilidad en pacientes con MIH, los fluoruros tópicos reducen la sensibilidad y potencian la mineralización. Pero además del flúor, en la actualidad contamos con otras sustancias remineralizantes que presentan en su composición el agente CPP-ACP (Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate), dicho compuesto produce una solución estable supersaturada de calcio y fosfato que se deposita en la superficie del esmalte. La aplicación de un dentífrico o chicle de CPP-ACP puede desensibilizar los dientes afectados y servir como fuente de calcio y fosfato en los dientes con MIH que están en proceso de erupción21. En cuanto a la prevención de caries, los selladores de fisuras constituyen una herramienta de prevención fundamental en casos de esmalte intacto y en los que no hay sensibilidad. La duración del sellador en molares con hipomineralización es más limitada, al tener un esmalte alterado los materiales de sellado se retienen peor. Cuando es viable su colocación, es una medida preventiva muy útil para el tratamiento no invasivo de estos molares, pero será necesario un mayor control, se deberán realizar revisiones periódicas con mayor frecuencia19. En cuanto al uso de selladores en fosas y fisuras Mathu-Muju sugiere que si los surcos y fisuras son opacos y con coloración marrón, se debe utilizar un pre-tratamiento con hipoclorito sódico al 5% para remover las proteínas intrínsecas del esmalte17. Mejora la retención del sellador usando un adhesivo de 5ª generación (adhesivos de baja viscosidad que se ligan a las proteínas residuales) antes del sellador22. Cuando se establece el diagnóstico de MIH si los molares están erupcionando se pueden utilizar cementos de ionómero de vidrio como sellador (aunque su retención es pobre), en cuanto el diente complete su erupción se reemplazan por selladores a base de resinas21. La restauración de los primeros molares permanentes puede ser complicada, debido a la definición de los límites de la cavidad y de la elección del material adecuado. La preocupación del diseño de la cavidad ha conducido a plantear dos posibles formas de abordarlas: remover todo el esmalte afectado hasta alcanzar el límite con el esmalte sano, o remover sólo el esmalte poroso hasta que se perciba con la fresa que el esmalte es resistente. El primer diseño hace que se vaya a perder gran cantidad de tejido pero puede ser mejor opción debido a que el material de obturación se adhiere mejor al esmalte sano, el segundo tipo de abordaje es menos invasivo pero puede que el esmalte defectuoso continúe desprendiéndose en pequeños fragmentos21. Si no se remueve el esmalte en su totalidad la adhesión puede ser muy escasa, y el esmalte próximo a la restauración puede fracturarse o incluso el material restaurador puede llegar a filtrarse y dar lugar a caries secundarias. Por ello, las técnicas adhesivas utilizando compuestos resinosos no son adecuadas en un esmalte defectuoso, por lo que se aconseja el pre-tratamiento de la lesión con remineralizantes y luego recurrir de ser posible a ionómeros de vidrio fotopolimerizables nanoparticulados para la rehabilitación primaria. Sin embargo, ésta técnica no es adecuada en el sector anterior donde se pretende obtener estética y función19. Wright recomienda en los incisivos un tratamiento con hipoclorito sódico al 5% antes de colocar la restauración para limpiar la superficie de las proteínas encerradas en la hidroxiapatita siguiendo los siguientes pasos: grabar con ácido fosfórico al 37%, limpiar la superficie con hipoclorito sódico al 5% y grabar de nuevo el esmalte para prevenir la pigmentación23. Williams sugiere que los sistemas adhesivos auto-grabables tienen mejor fuerza de adhesión al esmalte hipomineralizado24. El único material que parece ser adecuado para restaurar una o más superficies en los molares con MIH es la resina compuesta21. Gómez-Santos considera que es el material más estable a largo plazo, incluso utilizando técnicas adhesivas convencionales. Recomienda la utilización de adhesivos autograbantes cuando la exposición de dentina es muy importante, ya que estos sistemas adhesivos se muestran más eficaces en dentina, se reducen los pasos de tratamiento (evita el grabado de la dentina con ácido ortofosfórico y posterior lavado) 22. Sin embargo, Álvarez aconseja pre-tratar la lesión con remineralizantes y luego recurrir a los ionómeros de vidrio fotopolimerizables nanoparticulados para la rehabilitación primaria, ya que, considera que las resinas compuestas no proporcionan una adecuada técnica adhesiva6. Gómez-Santos recomienda el uso de ionómeros de vidrio en situaciones de bajo control de la humedad (debido a su carácter hidrófilo), y también propone usarlos como base cavitaria debajo del composite en restauraciones profundas. En casos de afectación de incisivos el composite es el material de elección debido a las exigencias estéticas19. En casos de afectación cuspídea o con gran pérdida de esmalte, las coronas de acero preformadas parecen ser la solución ideal, debido a la sencillez de la técnica, la escasa preparación que precisa y el bajo coste19. La hipersensibilidad dentaria se elimina por completo y previene la pérdida de estructura dentaria, establece contactos adecuados oclusales e interproximales. Se recomienda cementar con ionómero de vidrio25. Cuando los primeros molares permanentes están severamente afectados y el tratamiento restaurador resulta imposible de realizar, especialmente, cuando se asocia necrosis pulpar o signos clínicos de pulpitis irreversible, debe de considerarse la extracción como alternativa de tratamiento. Se recomienda una valoración ortodóntica para el manejo del desarrollo de la oclusión. Una pauta que se propone es la extracción del primer molar cuando se encuentre calcificada la furca del segundo molar o en la fase previa a su erupción; ello conllevará la reposición del segundo molar permanente por migración mesial en el lugar donde se encontraba el primer molar. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las prevalencias encontradas indican que se trata de un aspecto cuantitativamente relevante. El diagnóstico precoz es la principal medida preventiva, detectar tempranamente estas lesiones limitará su daño en el tiempo y mejorará el pronóstico, ya que el diente afectado es más propenso a desarrollar caries y a la fractura post-eruptiva de no haber sido detectados precozmente. Tras el diagnostico precoz es posible iniciar el plan tratamiento, control, profilaxis, fluorización, y rehabilitación de las piezas afectadas. De igual manera, es indispensable que además de rehabilitar se incentive la educación de salud oral en niños y adultos, con ello se previenen caries en las piezas afectadas y la posterior pérdida de las mismas. Para ello es fundamental una adecuada exploración clínica, al tiempo que se deberían unificar sus criterios diagnósticos y de tratamiento. Una posible vía para conseguir estos objetivos podría ser la generación de guías y protocolos de actuación dirigidos al abordaje de la MIH. Un mejor conocimiento de los factores causantes podría permitir la prevención y la aparición del síndrome, y un diagnóstico precoz favorecería la posibilidad de enfoques terapéuticos más conservadores. Los tratamientos precoces de remineralización del esmalte están cada vez más en auge por el desarrollo de la odontología mínimamente invasiva. Cada vez se tiene a una práctica más conservadora en odontología. Consecuencia de esto, se hace importante el desarrollo de productos para el tratamiento precoz de MIH. Cabe destacar la mayor importancia de éste tratamiento en el niño, debido a la necesidad de mantener sus dientes a largo plazo. BIBLIOGRAFÍA 1 Weerheijm KL, Jävelik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Research 2001; 35:390-391. 2 Clarkson J. Review of terminology, classifications, and indices of developmental defects of enamel. Adv Dent Res 1989; 3(2):104-9. 3Jävelik B, Dietz W, Norén JG. 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