- Dehiscencia de Sutura
Es la complicación mecánica más frecuente de todas las que nos pueden ocurrir , y acarrearnos problemas infecciosos secundarios a la complicación primaria ; debido a la flora potencialmente patógena de la cavidad bucal y a la propia flora bacteriana anaerobia que encontramos siempre en las bolsas periodontales de los terceros molares. Habitualmente ocurre al utilizar material reabsorbible que, en contacto con la humedad de la boca y las enzimas de la saliva , puede disolver el material de sutura. También , es frecuente la dehiscencia cuando se sutura a tensión los bordes de los colgajos. En estos casos, es conveniente hacer una zetaplastia o algún corte de descarga de tensión cuando esta exista.
La mucosa oral responde muy bien a la sutura con puntos sueltos simples, pero tiene el inconveniente que, los bordes de la mucosa se invaginen y no tenga suficiente contacto de cicatrización . Indicamos para la sutura de la mucosa oral el punto doble o de Donati , evitando la invaginación de la mucosa y aumentando el contacto de los bordes , siendo la resistencia a la tracción muscular de los bordes mucho más fuerte que en la sutura simple que la utilizamos cómo remate de la de puntos dobles , es decir , intercalando entre puntos dobles , los sencillos, Si la herida quirúrgica ha quedado abierta , actuamos según el tamaño de la misma de dos formas:
- Si la dehiscencia es pequeña, podemos dejar la mucosa que cicatrice por segunda intención.
- Si la dehiscencia es amplia, es conveniente suturar y hacerlo siempre con puntos dobles
También hay que contar con la idiosincrasia del paciente a la mala cicatrización y , la patología médica coadyuvante: pacientes irradiados , hipoproteinémicos , con enfermedades renales etc., que pueden ser caso de retardo en la cicatrización.
- Comunicación Oro-sinusal:
Suele ocurrir en pacientes con una gran neumatización del seno maxilar y encontrándose el cordal en contacto con la cortical del seno .Cuando realizamos la exodoncia , y si no tenemos en cuenta este detalle , el cordal puede romper la fina cortical del seno maxilar quedándose alojado en su interior. Para solucionar esta complicación, aconsejamos ampliar la incisión y por medio de un aspirador fino ( sonda de Foley ) tratar de arrastrarlo fuera del seno maxilar ; las maniobras con pinzas, mosquitos , etc. , son inútiles la mayoría de las veces . Cómo tratamiento de la comunicación en el caso de ser pequeña , recomendamos colocar una membrana de colágeno en la pared del seno y suturar a conciencia el colgajo .Si la comunicación ya es mucho mayor estaría indicada la intervención quirúrgica del seno maxilar según las técnicas descritas para este.
- Traumáticas:
Fractura de las tablas óseas: suelen producirse , cómo la mayoría de todas las complicaciones englobadas en este punto , por una mala acción quirúrgica. Normalmente con una buena sutura que envuelva la fractura no habría mas complicaciones , ahora bien , si la fractura es una esquirla pequeña sin vascularización , pueden suceder complicaciones cómo osteítis u osteomielitis . Si el paciente no la expulsa (secuestro ) es necesario retirarla.
Luxación de mandíbula: Por una maniobra intempestiva al forzar la mandíbula en la extracción del cordal por un botador o fórceps. Es un complicación que se resuelve por si sola en unos días , siempre y cuando no sea una luxación recidivante crónica que ya el paciente padecía y necesitará otro tratamiento especial. No suele ocurrir si se utiliza un fuerza suave y paulatina y el propio paciente nos va indicando la molestia en la A.T.M. .La luxación nos puede ocurrir tanto en el lado de trabajo cómo contra lateral.
Fractura de mandíbula: No es frecuente. Los pacientes con mandíbula osteoporótica o con gran reabsorción ósea debido a la edad, son los mayores candidatos a padecerla .También las fuerzas excesivas o las osteotomías desmesuradas son factores que favorecen la fractura. El tratamiento es quirúrgico, generalmente mediante la aplicación de osteosíntesis.
Fractura dentaría: Aquí no incluimos la fractura propia del cordal por ser una maniobra a la que se recurre habitualmente para su extracción .Si debemos incluir la luxación o fractura del segundo molar debido a una fuerza excesiva y si además este está afectado periodontalmente; incluso se podría producir el daño pulpar del segundo molar por excesivas maniobras de luxación , cuando este se toma cómo punto de apoyo.
- Hemorrágicas:
La hemostasia en todo acto quirúrgico es esencial para el buen desarrollo de la cicatrización. Suponiendo que el paciente no tiene ninguna alteración de la coagulación , la hemorragia suele pasar a las dos , tres horas de la intervención quirúrgica y casi siempre se debe al efecto vasodilatador que se produce por el acto quirúrgico y porque seguramente el efecto vasoconstrictor de la anestesia local ha dejado de actuar. Son casi siempre hemorragias en sábana que con comprensión con gasa durante unos minutos es suficiente para solventar la situación. Si esto no fuera suficiente, la sutura en el punto de hemorragia es el tratamiento ideal, bien pinzando el vaso sangrante y suturando o bien , si se trata de capilares ,la superposición de una malla de celulosa de fibrina y su sutura más la compresión con gasa estéril es suficiente para que en unos minutos el problema quede resuelto.
La equimosis y los hematomas, después de la intervención pueden ser frecuentes por un trasvase sanguíneo de los planos más profundos a los superficiales del rostro, conllevando ese aspecto tan característico de la cara por la extravasación sanguínea. No debemos dar demasiada importancia ya que la reabsorción se realizará en unos días. No obstante, podemos prescribir algunas enzimas proteolíticas para que su disolución sea más rápida.
- De los tejidos blandos:
Lo más frecuente que nos podemos encontrar en este tipo de complicaciones son los accidentes de manipulación por la utilización de utensilios quirúrgicos (separadores, espátulas, fresas etc.) que dentro de la boca pueden producir lesiones en la mucosa del tipo de magulladuras, quemaduras, desgarros, etc. ; incluso el mismo paciente , cuando la mucosa se inflama, se pude morder produciéndose heridas "por mordeduras" que son irregulares y fácilmente diagnosticables porque el mismo paciente lo relata. El tratamiento será aleccionando al paciente para que no se muerda y prescribiendo para todas estas lesiones un cicatrizante en pomada.
En otras ocasiones debido al “stress” quirúrgico pueden aparecer aftas o vesículas herpéticas; que no se deben de confundir con herpes labiales y pudiendo ser estos frecuentes ,sino realizamos todos los ciclos de desinfección y esterilización de todo el instrumental quirúrgico de acuerdo al protocolo que siempre debe llevar a cabo nuestro personal auxiliar.
La extracción de un cordal incluido, también puede provocar complicaciones periodontales en la cara distal del segundo molar , debido a un exceso de fresado óseo en esta zona.
- Dolor e inflamación. Trismus::
Una vez eliminada la anestesia el paciente puede sentir dolor, considerándose cómo un proceso normal pues el efecto vasoconstrictor-vasodilatador y la agresividad realizada sobre las partes blandas y tejidos duros , desencadena dolor en las primeras horas y que persistirá hasta que la inflamación descienda; pero si este se mantiene pasados cinco o seis días nos indicará que el proceso restaurativo no va bien y será necesario revisar la herida y hablar con el paciente, ya que podían estar originándose complicaciones cómo un trismus ya severo. El trismus se define cómo una dificultad a la apertura bucal por la inflamación producida en la extracción del cordal, afectando al músculo pterigoideo interno; ocurriendo una constricción de la mandíbula que imposibilita al paciente abrir la boca; otras veces la anestesia troncular , puesta a nivel de la espina de Spix, desencadena la inflamación del pterigodeo interno o incluso se produce por sobrecarga de la A.T.M. en una intervención larga y compleja. Ante la presencia de un trismos severo, el tratamiento consiste en antibióticos, antiinflamatorios, relajantes musculares y mecanoterapia que consiste en un sencillo instrumento, cómo es una pinza de madera de colgar la ropa que puesta entre los dientes del paciente hace de palanca para mover la constricción muscular.
- Inmediatas:
Siempre hay que tener presente que al realizar un acto quirúrgico existe un riesgo de infección, por ello es conveniente la prescripción de un antibiótico y si a pesar de este, observamos la instauración de infección, automáticamente cambiaremos de antibiótico. Puede que se produzca una alveolítis, proceso doloroso y lento de resolverse. Si la alveolítis es seca, debemos legrar el alveolo para que sangre y, por supuesto, dar un antibiótico de amplio espectro; cómo coadyuvante se puede utilizar laser y la ozonoterapia, colutorios de agua oxigenada rebajados al 50% y de clorhexidina.
Las alveolítis supuradas las tratamos igual que las anteriores exceptuando que no actuamos quirúrgicamente para evitar estas complicaciones por diseminación.
- Diferidas:
Las osteítis y las periostitis son otras complicaciones infecciosas que pueden producir abscesos migratorios.
La osteítis puede ocurrir cómo producto de alguna pequeña esquirla ósea de la osteotomía producida al extraer el cordal. También lo tratamos con antibioterapia, colutorios, etc. igual que las infecciones anteriores.
Las periostitis , pensamos que son cómo consecuencia de otra infección concomitante (absceso, alveolitis , osteítis ), el periostio rico en linfocitos se contamina y se produce un abultamiento duro , ligeramente doloroso y que es llamado o calificado cómo flemón leñoso; es conveniente realizar tratamiento antiinfeccioso (antibiótico, antiinflamatorio, ozono, láser, etc.).Este proceso va remitiendo lentamente en un plazo de 20-30 días.
La osteomielitis , cómo complicación post-extracción raramente ocurre. Las que hemos visto han sido de mandíbula. Sabemos que el maxilar inferior tiene pobre vascularización que hace que sea más propenso a padecer infecciones. Se produce una inflamación del hueso con formación de secuestro por necrosis ósea (mala vascularización) siendo una lesión difusa. Si se ha instaurado un absceso con salida al exterior , el drenaje es obligatorio para desalojar toda la supuración colocando un drenaje (tubo, tejadillo , etc. .) que se mantiene unas horas hasta que haya salido todo el pus coleccionado. Por supuesto, que la antibioterapia se instaura en todos los procedimientos explicados.
Si la fistulización extraoral es pequeña, debemos extirpar el conducto desde la salida hasta el origen, y esto es fundamental de tratar porque sino el conducto fistuloso persistiría. Estas infecciones se consideran como celulitis supramilohideas y cómo tales hay que tratarlas.
Casi siempre se producen en la extracción del cordal inferior. La proximidad del nervio dentario inferior y el lingual pueden acarrear problemas cómo estos :
Las parestesias del nervio dentario casi siempre son producidas por maniobras intempestivas en las extracciones del cordal o por la inflamación traumática de la extracción que hace compresión en el nervio por estar las raíces prácticamente en contacto con el dentario. Se debe describir algún caso que el nervio incluso atraviesa las raíces del cordal (nosotros no hemos observado ningún caso) con lo que se puede dar idea de la peligrosidad de la extracción para no romper el dentario. Pensamos que son casos raros y que pueden servir de lección en el diagnóstico. Debemos fijarnos bien en el trayecto del nervio y la posición del cordal. En caso de duda en la radiografía convencional (intraorales y ortopantomografia) será conveniente realizar tomografías o resonancia magnética (R.M.N.).
Las parestesias del nervio dentario inferior suelen ser muy preocupantes para el paciente. La primera norma es tranquilizar al paciente , explicándole lo que ha pasado y que en un intervalo de tiempo de unos seis meses se recupera la sensibilidad. Los complejos vitamínicos de tipo B, pueden ser utilizados cómo placebo pues estos solamente son útiles cuando la parestesia es debida a una intoxicación del nervio (por ejemplo, los cementos de sellado utilizados en endodoncia que al pasar del conducto del molar al canal dentario lo contamina y se produce la citada parestesia ) .Cómo aceleradores de la regeneración estamos utilizando con buenos resultados la ozonoterapia y láserterapia cómo antiinflamatorio y terapia trófica. No tenemos todavía suficientes estadísticas para hacer un estudio completo de resultados pero si estamos convencidos que son una gran ayuda en estas situaciones.
Cuando la alteración de la sensibilidad es del tipo anestesia, la recuperación es más lenta y el tratamiento es el mismo , excepto en aquellos casos en que "la anestesia es dolorosa" y habrá que instaurar un tratamiento analgésico. Otra terapéutica alternativa es la acupuntura y ha de ser una técnica a tener en cuenta.
La neuropatía del nervio lingual se debe a maniobras quirúrgicas intempestivas producidas por los separadores en la zona lingual del trígono retromolar. Pueden ser elongaciones y secciones del nervio. Las elongaciones producen parestesias en la lengua muy molestas para el paciente y el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente comentándole que la lesión es reversible y se le puede dar un complejo de vitamina B cómo coadyuvante o cómo placebo. En un intervalo de 1 -6 meses se recupera la sensibilidad de la lengua.
Las lesiones por sección tanto del nervio dentario cómo del lingual deben ser quirúrgicas. Personalmente no tenemos ninguna experiencia clínica en estas patologías. La bibliografía consultada propone intervenciones quirúrgicas para su tratamiento.
Otras complicaciones que se describen cómo casos excepcionales son :
