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Otros aspectos de la intervención logopédica en la disfagia orofaríngea: higiene bucodental
Margarita Velázquez Martín.
Logopeda. Especialista en Atención Temprana. Departamento de Logopedia. Centro Medinamar Norte (San Sebastián de los Reyes. Madrid.)
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Cristina Díaz García.
Logopeda. Especialista en Terapia Miofuncional. Especialista en Patología Vocal. Departamento de Logopedia. Centro Medinamar Norte(San Sebastián de los Reyes. Madrid.)
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RESUMEN
Dentro de la logopedia, cuando hablamos de intervención en disfagia nuestros objetivos se dirigen hacia dos vías, una de ellas sería que la alimentación sea segura y por tanto no se produzcan ni penetraciones ni aspiraciones de alimento en las vías respiratorias, que podrían tener como consecuencia una infección en las mismas; y la segunda vía sería que la alimentación de nuestros usuarios sea eficaz, es decir, que estén bien nutridos e hidratados.
Nuestra intervención en consulta, así como nuestras recomendaciones se centran en garantizar la seguridad y eficacia en la ingesta de alimentos y líquidos, para ello establecemos multitud de pautas en referencia a maniobras seguras de deglución, cambios en la viscosidad de los líquidos y en las texturas y consistencias de los alimentos. Todos nuestros esfuerzos van encaminados a que nuestros usuarios estén bien nutridos, hidratados y que por supuesto no aspiren, pero ¿Realmente controlamos todos los factores que influyen en que los pacientes puedan o no desarrollar una neumonía aspirativa?
Uno de esos factores sería la higiene bucal (HB), diversos estudios documentan la relación entre una mala higiene bucodental y el aumento de neumonías aspirativas y que una adecuada higiene actuaría de manera preventiva, ya que si el material aspirado no está contaminado reducimos el riesgo de infección.
Un alto porcentaje de los pacientes con disfagia de origen neurológico que atendemos en nuestro Centro de Día, son dependientes para la gran mayoría de actividades básicas de la vida diaria (ABVDs), necesitando supervisión o a una tercera persona para poder realizarlas, incluyendo por supuesto la higiene oral.
El objetivo de este trabajo es mostrar que el logopeda debe formar parte de un equipo transdisciplinar formado por terapeutas ocupacionales (TO), auxiliares, odontólogos e higienistas, que tienen que valorar y pautar cuál será la manera más segura y eficaz de realizar una HB diaria, mediante una serie de toma de decisiones basadas en elegir: la función mecánica más adecuada, técnica de cepillado, función química y estrategias posturales seguras. Todas estas medidas se tomarán en función de la valoración previa de cada paciente, en nuestro caso decidiremos por ejemplo, cuál es la postura más segura para realizarla, si podrá usar o no dentífrico o tendremos que sustituirlo por otro compuesto químico; en el caso de que pueda usar pasta de dientes cuál será la cantidad segura de líquido que podrá usar para facilitar el aclarado o determinar el uso de colutorios líquidos o en spray.
1. INTRODUCCIÓN.
El término disfagia incluye dificultad para deglutir saliva, líquidos, alimentos y medicamentos en todas sus consistencias (Murray y Carrau, 2006)(1) . Dependiendo de las alteraciones (seguridad y/o eficacia), las consecuencias de la disfagia serán diferentes. Si nuestro paciente presenta alteraciones de la eficacia nos enfrentamos a la desnutrición/deshidratación, pero si presenta alteraciones de la seguridad, la consecuencia más grave será el desarrollo de una neumonía aspirativa.
En esta introducción nos vamos a centrar en esta última consecuencia, la neumonía aspirativa. Cuáles son las condiciones qué se tienen que dar para que nuestros pacientes desarrollen dicha patología, ¿Sólo con aspirar alimento/líquido al árbol bronquial es suficiente, depende de la cantidad de alimento/líquido aspirado, del PH? Una manera sencilla de resolver todas estas dudas es recurrir al siguiente esquema explicativo (Almirall 2007)(2) :
Cómo podemos observar, la patogénesis de la neumonía aspirativa necesita de tres puntos: colonización bacteriana del tracto orofaríngeo, aspiración pulmonar y déficit inmunológico. Uno de los factores de riesgo de la colonización bacteriana es la mala higiene bucal. ¿Cómo es la HB de un paciente con disfagia? ¿Pueden realizarla de la misma manera que otras personas? ¿Realmente garantizamos la seguridad en aquellas ABVD de nuestros pacientes en las que se compromete la vía respiratoria debido a la presencia de disfagia orofaríngea?
Aunque no sea deglución, interviene la fase oral de la misma, si bien es cierto que la pasta de dientes o los colutorios no se comen, se pueden tragar y se pueden aspirar, por lo que la higiene bucal de nuestros pacientes con disfagia tiene que ser eficaz para prevenir la colonización bacteriana de agentes patógenos en el tracto oro-faríngeo y segura para evitar aspiraciones pulmonares de dichos productos químicos.
2. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
2.1. Disfagia, higiene bucal y neumonía aspirativa:
Si buscamos referencias, en los últimos años hay numerosas publicaciones que hablan de la relación entre HB, disfagia y neumonía aspirativa, en muchas ocasiones relacionada con el anciano y mayormente con el anciano frágil y además los datos actuales nos sugieren que la salud oral es un factor de riesgo importante (Terpenning 2005, Carr 2012)(3, 4)
Algunos autores hablan del concepto global “Cuidado Bucal” (Tada A, Miura H. 2011; Koichiri U. 2011)(5, 6) que incluiría la HB propiamente dicha y la rehabilitación de la función oral en tres puntos: deglución, masticación y salivación.
En el estudio realizado por Durgude and cols (2011)(7) se pone de manifiesto la preocupación de que algunas de las prácticas actuales de HB en residencias de ancianos pueden poner a los pacientes con disfagia en un mayor riesgo de desarrollar neumonía, ya que el personal desconoce la relación entre disfagia, higiene oral y neumonía, por lo que los profesionales sanitarios necesitarían una formación más adecuada. Una de sus conclusiones es que el logopeda, junto con el resto de profesionales sanitarios debe asegurar la higiene oral de estos pacientes en riesgo, adaptando la HB para minimizar riesgos.
En general, hay evidencias de menor nivel que apoyan que la atención oral es un método eficaz en la prevención de la neumonía aspirativa, pero los datos son significativos por lo que se propone una higiene oral que como mínimo incluya la limpieza mecánica de dientes, encías, paladar y mucosa yugal después de cada comida, limpieza de dentaduras una vez al día y visitar una vez al mes los profesionales sanitarios especializados en salud oral (Van der Maarel-Wierink CD 2013, Yoneyama, T 2002)(8, 9)
2.2. Salud bucal en personas con discapacidad:
En general la salud oral de las personas con discapacidad se ve afectada por los efectos secundarios de la medicación (aumento de caries, candidiasis, mucositis, xerostomía…). Se caracteriza por un bajo nivel de higiene en comparación con la población general, y es “la mayor necesidad desatendida de salud en los pacientes con discapacidad” (García, I. 2011)(10) . Muchos de ellos además dependen de una tercera persona para la mayoría de sus ABVD.
Algunos de nuestros pacientes además presentan malformaciones dentarias que no han sido tratadas y que pueden afectar en la preparación segura del bolo.
Numerosos estudios y artículos,(11, 12, 13), hablan de una generalización en el uso de dietas blandas lo que influye negativamente en el tono de la musculatura orofacial y disminuye la autoclisis - autolimpieza que se da con la masticación- por lo tanto disminuyen las bacterias comensales y aumentan las patógenas, en parte por las malformaciones dentarias y porque hay numerosos casos de exodoncias/edentulismo, algunos de ellos sin prótesis. En este punto los profesionales sanitarios, familiares y los propios pacientes si cognitivamente son capaces de tomar decisiones, deberíamos valorar la alternativa de otras técnicas más conservadoras o el uso de prótesis que mejoren la calidad de vida del paciente, y en nuestro ámbito reflexionar sobre el uso generalizado de espesantes y dietas túrmix.
Entonces si tenemos un paciente que es dependiente o no, que por lo general desconoce la importancia de conservar una correcta salud bucal y que por supuesto tiene disfagia, de la que puede tener conciencia o no, lo cual influye en la colaboración del usuario. ¿Cómo la va a realizar? ¿Qué materiales va a usar? ¿Qué profesionales van a garantizar que sea eficaz y segura?
3. TOMA DE DECISIONES.
Tenemos que saber que si trabajamos en equipo y sabemos a qué profesionales recurrir, el resultado mejorará la calidad de vida de nuestros pacientes y en este caso los beneficios serán muchos. Por ello proponemos un equipo compuesto de TO, logopedas, auxiliares y odontólogos/higienistas.
Al ser una ABVD son los TO quienes van a decidir si el usuario es independiente para realizarla o no y en el caso de que así sea , el terapeuta con todas las pautas que haya decidido el equipo podrá entrenarla y si no fuera independiente habrá que formar de manera correcta a la familia o al equipo de auxiliares como agentes de salud bucodental.
Los logopedas decidiremos cuál es la postura más segura para realizarla, si podrá o no utilizar pasta de dientes, agua en el aclarado y colutorio, así como pautar las modificaciones necesarias para garantizar la seguridad en la higiene oral. Lo explicaremos más detalladamente en los siguientes puntos.
El equipo de auxiliares, son los que realizarán la higiene en el Centro de Día en las personas dependientes, por lo que deben estar informados y entrenados para la realización de la HB con el fin de que se cumplan los requisitos de seguridad y eficacia.
Por último los higienistas y odontólogos juegan un papel primordial, ya que por un lado efectuarán las revisiones periódicas, tratarán la patología si existe y realizarán limpiezas más exhaustivas; y por otro lado formarán como agentes de salud bucodental al resto de profesionales sanitarios que integran el equipo de trabajo. Les tendremos que comunicar si nuestro paciente tiene disfagia, las medidas que se llevan a acabo relativas a la seguridad y a la higiene bucal, para que las tengan en cuenta y las modifiquen si lo consideran necesario.
Este equipo tendrá que tomar una serie de decisiones para garantizar la seguridad y eficacia de la HB del paciente con disfagia:
1. Valoración de la postura habitual que tenga nuestro paciente y si podremos o no modificarla.
2. Elección de la función mecánica y técnica de cepillado.
3. Elección de la función química.
4. Valoración de otros materiales.
3.1. Valoración de la postura habitual que tenga nuestro paciente y si podremos o no modificarla.
De manera natural solemos adquirir una posición de seguridad -estrategia postural de mentón al pecho para proteger la vía respiratoria- mientras nos cepillamos los dientes o mantenemos la mirada al frente, pero no todos nuestros pacientes se mantienen en bipedestación, ni pueden modificar su posición cefálica (muchos de ellos se desplazan con muletas, andadores, sillas de ruedas, en ocasiones pueden estar encamados); por lo que junto con el TO tendremos que valorar que adaptaciones podemos hacer para garantizar una posición segura mientras se realiza la HB y a la vez mantener un equilibrio entre autonomía y seguridad.
La postura también nos influirá en la decisión de poder utilizar o no pasta de dientes, ya que puedo encontrarme un paciente que NO presente disfagia para líquidos, pero que se encuentre en silla de ruedas, con hiperextensión cefálica y sin posibilidad de modificación, y que además no tenga control sobre su musculatura orofacial, lo que influirá en que no podrá hacer un aclarado seguro y efectivo de la pasta de dientes, y habrá que modificar entre otras variables su técnica de cepillado.
3.2. Elección de la función mecánica y técnica de cepillado.
En este punto podremos elegir entre cepillo de dientes eléctrico y manual. Numerosos estudios recomiendan el eléctrico para personas con discapacidad y dependientes, y está demostrado que son los que más placa bacteriana remueven (tanto en el surco gingival como en los espacios interproximales. (Heanue M, 2003, Robinson, PG, 2008)(14, 15)
Se pueden utilizar diferentes cabezales y hay multitud de modelos, algunos de ellos se paran si se ejerce mucha presión, lo cual es perfecto cuando es una tercera persona la que realiza la acción, pero no todos los usuarios toleraran el ruido o la vibración. En el Centro de Día el mayor inconveniente es tener un espacio donde cargarlos, con unas medidas de higiene adecuadas por lo que sería en principio inviable.
Los cepillos manuales actualmente también tienen diversas formas tanto en el mango como en los cabezales, por lo que se adaptan a las diferentes características de los usuarios. Sería recomendable usar un cepillo suave-medio con cabezal pequeño para poder acceder mejor a las zonas retromolares, entrenar bien al usuario y a los cuidadores para remover el máximo de placa dental.
Una opción intermedia sería recomendar el uso de cepillos eléctricos en casa y para la limpieza oral de después de la comida en el Centro de Día el uso de un cepillo manual.
Un punto importante sería recordarles que es necesario cambiar los cepillos o los cabezales con una frecuencia aproximada de tres meses o cuando las cerdas estén desgastadas.
A nivel hospitalario existen diferentes cepillos conectados a un aspirador e hisopos de un solo uso, que van impregnados de diferentes soluciones químicas, pero no es un material accesible de conseguir, ya que tienen un coste económico importante y el objetivo es poder realizar una HB diaria, segura, eficaz y asequible.
Por último tendremos que decidir en equipo cuál es la técnica más sencilla y adecuada según las características físicas y cognitivas de nuestros usuarios.
3.3 Elección de la función química.
Para saber si un paciente puede usar dentífrico o no tendremos que tener en cuenta varios factores como son el sello gloso-palatino, la funcionalidad de las praxias orofaciales, la respiración y la postura. Estos aspectos se han valorado en el momento en el que analizamos la fase oral de la deglución. El objetivo de dicha fase es la continencia bucal, que el alimento se mantenga dentro de la boca mientras se elabora, ni salga hacia afuera por incompetencia labial ni vaya hacia la parte posterior por incompetencia del sello gloso-palatino produciéndose la caída del alimento de forma prematura a la faringe lo cual derivaría en una aspiración. La respiración tiene que ser confortable, porque mientras elaboras el bolo sigues respirando. Todo esto es aplicable a la HB.
Otro de los factores a valorar son las praxias orofaciales, si no tiene fuerza en los buccinadores para movilizar y mantener el líquido en la boca y escupirlo, no podrá hacer un aclarado adecuado. Y con respecto a la postura es muy importante saber si podrá modificarla a nivel cefálico, de manera autónoma o con ayuda para adquirir una posición de seguridad.
Si los factores anteriores son correctos – fase oral+posición cefálica- , es decir, consideramos que va a ser capaz de manejar la pasta de dientes, enjuagarse con seguridad y vaciar el contenido bucal, podrá usar pasta de dientes con flúor y en cantidad semejante a un garbanzo. Si no es así, propondremos el uso de suero fisiológico o clorhexidina de mantenimiento, para lo que mojaremos el cepillo, escurriremos y procederemos a la limpieza mecánica, con ayuda de una gasa, mojando y escurriendo el cepillo las veces que sea necesario hasta remover el máximo de placa bacteriana.
3.4. Valoración de otros materiales
Para poder realizar de una manera eficaz la HB necesitaremos de la ayuda otros materiales no tan habituales en una higiene oral ordinaria, como gasas para limpiar toda la mucosa yugal, encías, paladar y por supuesto guantes, recipientes (si van en silla de ruedas facilitaremos la postura chin down), depresores, colutorio en spray-que siempre se proyectará en la base de la lengua- pudiéndose complementar con sprays de CHX de mantenimiento si así lo pauta el especialista, limpiadores de lengua(16) una vez al día y si usa vasos adaptados en la comida, como por ejemplo los vasos Nosey que impiden la hiperextensión cervical, también los usará en la HB para el aclarado si consideramos que puede usar pasta de dientes. La HB debería empezar y terminar con un bálsamo labial para hidratar la mucosa labial y evitar la aparición de boqueras. Si el paciente lo tolera podremos entrenarle en el uso de cepillos interproximales. Y por supuesto si tienen prótesis removibles, se tienen que limpiar después de cada comida con un cepillo duro y con un jabón específico; y desinfectar una vez en semana con productos específicos, siempre siguiendo las instrucciones que el fabricante especifique.
CONCLUSIONES:
- Una higiene oral deficiente aumenta el riesgo de neumonía aspirativa., la cual aumenta de manera proporcional si el paciente tiene disfagia.
- Al igual que garantizamos la seguridad en la ingesta de alimentos, bebida y medicamentos, debemos garantizar la seguridad en la HB.
- Es imprescindible el trabajo transdisciplinar con TO, higienistas, odontólogos, auxiliares y familia ya que necesitamos del conocimiento y disposición de todos para lograr el objetivo de prevenir patologías/complicaciones más graves.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Murray T, Carrau R. Clinical management of swallowing disorders. Plural Publishing. San Diego; 2006.
(2) Almirall J, Cabré M, Clavé P. Neumonía Aspirativa. Med Clin (Barc). 2007; 129 (11): 424-332.
(3) Terpenning, M. Geratric Oral health and Pneumonia Risk. Clinical Infectious Diseases. 2005; 40:1807-10.
(4) Carr M, McKeown L, MacEntee M.I. Cap. 7: Salud Bucal, disfagia y Neumonía por aspiración. “Cuidado de la salud bucal y el anciano frágil: Una perspectiva cínica”. Ed.Amolca.2012
(5) Akio Tada, Hiroko Miura. Prevention of aspiration pneumonia (AP) with oral care. Archives of Gerontology and Geriatrics 55 (2012) 16-21.
(6) Koichiri U. Preventing Aspiration Pneumonia by Oral Health Care. JMAJ 54 (1): 39-43, 2011.
(7) Durgude Y, Coks N. Nurse´s knowledge of the provision of oral care for patients with dysphagia. British journal of Community Nursing (2011)Vol 16, nº12.
(8) Van der Maarel-Wierink CD et al. Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. Gerontology (2013); 30:3-9.
(9) Yoneyama T et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. JAGS, 50(3), 430-433. (2002).
(10) García I. Estado de salud Bucodental y Necesidades de Tratamiento en adultos con discapacidad intelectual en la zona este de la Comunidad de Madrid. Universidad Rey Juan Carlos. 2011.
(11) Barreto C. Programa de Higiene y Cuidados orales en mayores funcionalmente dependientes. Ed. De la Univ. De Granada. 2008
(12) Marulanda J, Betancur JD, Espinosa S, Gómez JL, Tapias A. Salud oral en discapacitados. Rev. CES. Odont.2011; 24 (1) 71-76.
(13) Sáez U. et al. Salud bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención a Discapacitados psíquicos de Albacete. Rev. Clin. Med. Fam. 2010; 3 (1): 23-26.
(14) Heanue M, Deacon SA, Deery C, Robinson PG, Walmsley AD, Worthington HV, Shaw Wc (2003). Manual versus powered toothbrushing for oral health (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2.Update software,Oxford
(15) Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC. Cepillado manual versus cepillado eléctrico para la salud oral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
(16) Durgude Y, Coks N. Nurse´s knowledge of the provision of oral care for patients with dysphagia. British journal of Community Nursing (2011) Vol 16, nº12.
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