ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 Peri-implantitis. Estado actual: prevención y tratamiento. ¿Qué debe saber el/la higienista bucodental? AUTORES: Johanna García Alvarez Higienista bucodental, con más de 5 años de experiencia en el ámbito de la odontología y con especial dedicación a las ramas de periodoncia, cirugía y ortodoncia. Correspondencia: johannagarciaalvarez@gmail.com Víctor Gómez Clemente Licenciado en Odontología U.C.M. Especialista en Atención Odontológica al Paciente Infantil con Necesidades Especiales. Palabras Clave: Periimplantitis, mucositis, risk factors, prevention, treatment, peri-implant disease. RESUMEN: La periimplantitis es un proceso patológico inflamatorio de los tejidos que rodean al implante que cursa con una pérdida ósea progresiva e irreversible. El objetivo del tratamiento de la periimplantitis es conseguir la eliminación de la infección bacteriana, una reducción de la profundidad de la bolsa y una ausencia de sangrado al sondaje; así como prevenir la pérdida de tejidos de soporte mediante una terapia de apoyo adecuada. En los procedimientos profesionales, los higienistas dentales, tienen un papel importante en posible detección de la entidad y en el mantenimiento de la terapia. Sin embargo en ocasiones hay que recurrir a la terapia quirúrgica, que consiste en crear el acceso para la limpieza y descontaminación de la superficie del implante. LA COMUNICACIÓN DENTRO DEL MANEJO Y GUÍA DE LA CONDUCTA BÁSICO Es necesario subrayar la importancia tan grande de este sencillo concepto. Toda técnica de comunicación persigue tanto con el paciente cooperador, el potencial cooperador como el no cooperador, establecer un canal que nos lleva a realizar tratamientos dentales de la mayor calidad, en el menor tiempo posible y convertir estas experiencias en una de crecimiento que conduce al paciente a crecer libre de ansiedad y miedo dental, consciente de la importancia de una buena salud buco dental como parte de una salud integral y que se perpetuará en el núcleo familiar con la aparición de actitudes muy positivas tanto hacia el odontólogo y su equipo como hacia la Odontología. INTRODUCCIÓN: La enfermedad peri-implantaria es un término colectivo que designa las reacciones inflamatorias que se producen en los tejidos que rodean un implante en función. Tras la correcta osteointegración de un implante, la enfermedad peri-implantaria es el resultado de un mal balance entre la carga bacteriana y la respuesta del huésped (Zitman y Berglundh 2008).1 Así pues, la enfermedad peri-implantaria es una enfermedad de carácter infeccioso (Lindhe y Meyle 2008) 2 Como sucede con la clasificación de la enfermedad periodontal, la enfermedad Peri-implantaria incluye dos entidades bien diferenciadas: mucositis peri-implantaria, equivalente a la gingivitis, y peri-implantitis, equivalente a la periodontitis. Mucositis peri-implantaria: Lesión inflamatoria de la mucosa que rodea un implante en función sin evidencias de afectación al hueso de soporte. Peri-implantitis: Lesión inflamatoria de la mucosa que rodea a un implante en función asociada a la pérdida de hueso de soporte. Zitmann y Berglundh 2008, en la 4 th European Workshop on Periodontology, realizan una modificación de la definición original propuesta por Albrektsson y Isidor en el 1st European Workshop on Periodontology en 1994, en la que se suprime el adjetivo “reversible” para la peri-implantitis, entendiéndola como una patología irreversible y por consiguiente sin posibilidad de tratamiento. JUSTIFICACIÓN En numerosas ocasiones la primera visita que realiza el paciente a la consulta es para realizarse una profilaxis. Como higienistas debemos saber reconocer si un paciente sufre mucositis peri-implantaria o peri-implantitis para así poder asesorar al paciente susceptible de padecer la enfermedad de las medidas preventivas, del mantenimiento y del tratamiento de dicha enfermedad. Debemos instruir al paciente para que mejore su técnica de cepillado y recomendar productos de higiene oral que le ayuden en su práctica diaria. Si el paciente es fumador, debemos informar sobre el efecto negativo del tabaco, ya que es un factor altamente perjudicial para la peri-implantitis. Realizar la tartrectomia y posteriormente derivar al especialista pertinente para que proponga un diagnóstico más ajustado al paciente y realice un plan de tratamiento. Además son un eslabón importante en la cadena al ser los responsables de la motivación y de mostrar la necesidad, de los pacientes ya diagnosticados, de realizar mantenimientos periódicos. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este trabajo sobre la enfermedad periimplantaria, se ha realizado una búsqueda bibliográfica manual en la Biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Además se ha recurrido a diversos recursos electrónicos; como las bases de datos Medline y ScienDirect; asociadas a la UCM (Compludoc), para la búsqueda tanto de libros como de artículos. En primer lugar, se seleccionaron una serie de 20 artículos y textos como pilar para realizar la estructura principal del trabajo y la base de desarrollo de la revisión bibliográfica. La búsqueda se ha centrado en aspectos descriptivos y característicos de la cita entidad que incluyeran las palabras clave, anteriormente propuestas. OBJETIVOS El objetivo principal de la citada revisión bibliográfica, es el siguiente: Establecer desde el punto de vista del higienista, el estado actual y clínico que manifiesta la entidad clínica conocida como periimplantitis. Como objetivos específicos para el/la higienista bucodental: Determinar cuáles son los factores de riesgo que podemos examinar en los diferentes pacientes. Conocer el método diagnóstico por el cual sabremos que un paciente sufre la entidad. Determinar los tratamientos con evidencia científica que pueden revertir la situación de periimplantitis. Evaluar las posibles estrategias preventivas y mantenimiento que podemos establecer en pacientes de riesgo con periimplantitis. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1) CLINICA La peri-implantitis se puede observar clínicamente por: La presencia de placa bacteriana y calculo alrededor del implante. Por un edema y enrojecimiento de tejidos marginales. Hiperplasia de la mucosa en las zonas donde no hay demasiada encía queratinizada. Aumento de la profundidad de sondaje y ligero sangrado y o supuración tras el mismo. Destrucción ósea vertical en relación con la bolsa peri-implantaría. Presencia radiológica de reabsorción ósea. Movilidad del implante. Persistencia del dolor y mal estar. La movilidad y radiolucidez peri-implantaria continua, indica que esta próximo el desenlace final de la enfermedad caracterizado por una pérdida total de la interfase entre el hueso y el implante. Los signos clínicos que indican que el fracaso del implante es por sobrecarga oclusal son, la ausencia de inflamación y de bacterias Gram negativas, estando los demás signos anteriormente mencionados, presentes. 4 2) FACTORES DE RIESGO Se denominan factores de riesgo a aquellos factores asociados con la enfermedad peri-implantaria. La mayoría de los estudios realizados solo refieren asociación de factores con pérdida de implantes, ya sea temprana o tardía, y solo en unos pocos estudios se describe claramente a la mucositis o peri-implantitis en el análisis. En estos estudios se ha encontrado que los factores de riesgo tenían distintos grados de evidencia de asociación. Asociación clara Historia de periodontitis: los pacientes con historia previa de periodontitis tienen mayor riesgo de padecer peri-implantitis. Estos pacientes presentan mayor profundidad de sondaje y mayor incidencia de peri-implantitis comparados con sujetos sanos. Mala higiene oral: una higiene oral inadecuada se relaciona con el incremento de la pérdida ósea peri-implantaria, tanto en fumadores como en no fumadores, aunque estos últimos pierden cerca de tres veces más cantidad de hueso a igual nivel de higiene oral. Tabaco: existe un riesgo significativamente mayor de complicaciones en tejidos blandos en fumadores comparados con no fumadores, así como un incremento significativo en la pérdida de hueso marginal. Asociación limitada Diabetes: un pobre control metabólico en sujetos con diabetes está asociado con mayor riesgo de peri-implantitis. Consumo de alcohol: la pérdida de hueso está relacionada de forma significativa con el consumo diario de más de 10gr de alcohol y niveles altos de placa e inflamación. Asociación limitada y contradictoria Factores genéticos: se conoce que la Interleuquina 1 ß y 1 a juegan un rol en la regulación de la respuesta inflamatoria. Por esta razón, la identificación de polimorfismos genéticos como indicadores de riesgo para la infección peri-implantaria ha sido investigado con resultados controvertidos. Superficie del implante: la influencia de la superficie del implante y su diseño como indicador de riesgo para la enfermedad peri-implantaria es limitada y con resultados contradictorios. En algunos estudios la superficie rugosa mostraba mayor pérdida ósea marginal frente a la moderadamente rugosa. En otros se encuentran niveles similares de pérdida ósea en superficies lisas y superficies moderadamente rugosas. Encía queratinizada: no se encuentra asociación entre la ausencia de encía queratinizada en la mucosa peri-implantaria y enfermedad peri-implantaria. 4, 5, 6, 7 3) DIAGNÓSTICO Las lesiones peri-implantarias progresan de forma similar a las lesiones periodontales. Sin embargo, el grado de destrucción tisular tiende a ser mayor alrededor de los implantes que de los dientes, debido a la disposición que toman los haces de fibras colágenas alrededor de los implantes (se disponen de forma paralela al implante). Estas lesiones presentan un gran infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo de los tejidos peri-implantarios, que en el caso de la mucositis queda delimitado sobre la cresta ósea alveolar, pero en el caso de la peri-implantitis éste se extiende hacia el tejido óseo, produciendo la pérdida ósea. El epitelio de la bolsa presenta signos de ulceración. 4 Sólo se puede establecer un diagnóstico preciso mediante la evaluación de los datos que se han ido recogiendo sistemáticamente a través de: entrevista con el paciente, consulta con su médico si está indicado, examen clínico periodontal, examen radiográfico y otras pruebas de laboratorio, si son necesarias. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Para realizar el examen clínico se debe seguir una secuencia: - Exploración de los tejidos extra e intraorales, debe incluir un examen de articulación temporomandibular, dientes, oclusión y periodonto. - Exploración periodontal, propiamente dicha. Se debe utilizar una plantilla específica, Periodontograma (Figura 1), para recoger y apuntar toda la información dental y periodontal, y así poder comparar los datos en el tiempo. Incluiremos el registro de: 1. La presencia y distribución de la placa dental. Consiste en calcular el porcentaje de localizaciones con placa. 2. El sangrado al sondaje. Se valora en porcentaje de superficies con sangrado en relación a las localizaciones sondadas. Se registra al mismo tiempo que se realiza el sondaje periodontal. 3. Sondaje periodontal. Se realiza en seis superficies del diente o del implante. Cuando realizamos el sondaje estamos recogiendo la profundidad de sondaje, que es la distancia desde el margen gingival hasta el fondo de la bolsa periodontal. 4. Recesión gingival 5. Movilidad dentaria o del implante: la movilidad se mide con los mangos de los instrumentos (espejo y sonda), empujando el diente o implante en sentido vestíbulo lingual y ocluso apical. 8, 9 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Puede realizarse mediante dos recursos radiográficos que no son excluyentes: La radiografía panorámica. Es una buena técnica para plantear un plan de tratamiento general, pero aporta poca información sobre la cresta marginal, por lo que pueden pasar desapercibidos defectos verticales poco pronunciados. Radiografía periapical paralelizada con cono largo. Es la técnica de referencia en periodoncia. La ventaja es que proporciona imágenes con poca distorsión y con bastante definición. Pero también tiene inconvenientes. La realización de esta técnica necesita un cierto tiempo; es relativamente incómoda para el paciente; no siempre podemos conseguir buena paralelización; debido a la presencia de paladar plano, torus linguales o diversas malformaciones. Se deben realizar entre 16 y 20 radiografías. 4 4) TRATAMIENTO El único tratamiento de referencia que se tiene frente a la peri-implantitis es prevenirla. Este es el objetivo principal del/ la higienista. El objetivo del tratamiento de la peri-implantitis es conseguir: reducción de la profundidad de la bolsa, ausencia del sangrado al sondaje y prevenir la pérdida de tejidos de soporte. Un elemento básico para lograr estos objetivos es el control de la infección, realizado tanto por el paciente como por el odontólogo, incluyendo la retirada de los depósitos bacterianos duros y blandos de los componentes del implante y la supraestructura. Debido su origen multifactorial, son muchos los parámetros a tratar y múltiples las variables que interactúan. Por ello, se han propuesto numerosos protocolos de tratamiento, sin evidencia científica en la literatura que valide una única terapia por encima de otra. Sin embargo, sí están aceptadas ciertas pautas que se describen a continuación. 10 Mucositis peri-implantaria En primer lugar, habrá que realizar un control del principal agente etiológico: la placa bacteriana. Para ello, el profesional llevara a cabo las maniobras de eliminación mecánica y/o química del cálculo y la placa: se retirará la prótesis, se eliminara la placa bacteriana mediante curetas de plástico o teflón y finalmente se irrigara el surco de la bolsa con un antiséptico (Clorhexidina, Peróxido de hidrógeno, Tetraciclinas…). Del mismo modo, el paciente llevara a cabo medidas diarias de higiene, así como controles o revisiones periódicas supervisados por el profesional. 11 Peri-implantitis El objetivo del tratamiento radica en controlar la infección y evitar la pérdida ósea continuada; en un segundo término, lograr la reintegración ósea. A lo largo de los últimos años se han ensayado y publicado múltiples protocolos de mantenimiento y tratamiento de la peri-implantitis. Todos ellos coinciden en la necesidad de realizar un enfoque preventivo y un diagnostico precoz que minimice los efectos negativos y progresivos de esta patología infecciosa. Como ya se ha señalado, actualmente el tratamiento tiene varios aspectos, que conllevan: A) Eliminación de la bolsa peri-implantaria y descontaminación de la superficie del implante, con el objetivo de controlar tanto manual como químicamente la infección bacteriana provocada por el acúmulo de placa. B) Reducción o eliminación de las zonas protésicas que no pueden ser mantenidas libres de placa por medio de maniobras de higiene oral. C) Corrección de la carga biomecánica defectuosa, modificando la supraestructura. D) Aparecen en la enfermedad peri-implantaria (Tabla 1). De este modo se establecerá una terapia u otra según la dimensión de la bolsa peri-implantaria, la evidencia y cantidad de pérdida ósea, la presencia de placa bacteriana y el sangrado al sondaje, entre otros parámetros. De este modo, podríamos hablar de la existencia de dos grandes fases en el tratamiento de la peri-implantitis: 1ª Fase: Tratamiento inicial conservador (mecánico y químico). 2ª Fase: Tratamiento quirúrgico resectivo/regenerativo de los defectos óseos. De forma más detallada, podemos hablar de las siguientes terapias propuestas (Tabla 1 y 2): tratamiento conservador no quirúrgico: Consiste en la descontaminación de la superficie implantaria mediante la realización de diversas técnicas de higiene oral realizadas en la consulta, seguidas por un protocolo de higiene que el paciente realizará en casa. Bajo anestesia local, el odontólogo eliminará mediante instrumentos con parte activa blanda los depósitos bacterianos duros y blandos sin dañar la superficie de los implantes ni los tejidos circundantes. Este raspaje subgingival es una instrumentación a ciegas por lo que debe realizarse con sumo cuidado para evitar posibles daños en los tejidos inflamados así como en los distintos componentes de los implantes. A continuación, se realizará un pulido exhaustivo con copas de goma y pasta no abrasiva. Por otro lado, se instruirá al paciente en normas de higiene como la utilización de distintos tipos de cepillos dentales, interproximales o irrigadores para limpiar de forma correcta tres veces al día el implante y las zonas adyacentes a la prótesis. Igualmente, se podrá pautar un tratamiento antimicrobiano mediante aplicación de Clorhexidina y administración de antibióticos durante 7 días. 10 Clorhexidina: Actualmente constituye el principal antiséptico para la descontaminación de la superficie del implante. Son múltiples las formas y concentraciones utilizadas y la literatura actual no llega a un consenso sobre su aplicación, nombrando entre otras: irrigación en bolsas peri-implantarias con spray (0,1%), aplicación submucosa con gel (1%) o realización de enjuagues con colutorio (0.1- 0.2%). 11, 12 Antibioterapia: Se recomienda la realización de un cultivo y antibiograma para establecer de forma concreta cuál es la microflora patógena causante de la enfermedad. Según los resultados, se pautará un tipo de antibiótico u otro. La opción terapéutica más recomendada sigue siendo la combinación de Amoxicilina/Ácido clavulánico + Metronidazol (1gr de Amoxicilina + 500mg de Metronidazol 2 veces al día). Con respecto al tiempo de administración, no existe consenso, siendo 7-10 días lo más recomendado.9 Detoxificación: Consiste en la limpieza de la superficie del implante con distintos polvos abrasivos o sustancias químicas como ácido cítrico pH 1-3/30 -60 segundos, pasta de tetraciclina HCL (50mg/cc pH= 2-3) 3 minutos, fibras de tetraciclina o irrigación subgingival de clorhexidina 0,5% + H2O2 12 volúmenes + suero fisiológico estéril. En los últimos años se han descrito terapias descontaminantes tales como la utilización del láser quirúrgico o el uso de ultrasonidos. La aplicación del láser sí ha demostrado cierta efectividad en el tratamiento de la superficie de los implantes, siendo el mecanismo de acción su efecto térmico, que desnaturaliza las proteínas y produce necrosis celular, aunque no se consigue una esterilización completa. Habitualmente, estas técnicas se utilizan como parte coadyuvante del tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico: Cuando el sondaje es > 5mm y la pérdida ósea evidente, el tratamiento requerirá un abordaje quirúrgico que logre el acceso para la limpieza y descontaminación de la superficie del implante. Tras despegar un colgajo (habitualmente colgajo de reposición apical), se expone el implante y se realiza una limpieza minuciosa de la superficie, eliminando además el tejido de granulación existente. Con ello se consigue modificar la morfología de los tejidos blandos y del defecto óseo provocado por la enfermedad peri-implantaria, así como lograr un mejor acceso para la higiene diaria del paciente. Otro de los objetivos del tratamiento quirúrgico es disminuir la capacidad de adhesión de la placa bacteriana sobre la superficie del implante, por lo que se recomienda alisar y pulir las superficies rugosas o incluso eliminar sus roscas (implantoplasia), esto último en casos más severos o reincidentes. 13 Tratamiento regenerativo: Son técnicas quirúrgicas destinadas al tratamiento de los defectos óseos y la readaptación de los tejidos blandos. Esta terapia consiste en el relleno de los defectos óseos con biomateriales como hueso descalcificado liofilizado o hidroxiapatita no reabsorbible, que ha resultado ser altamente eficaz para el relleno de los defectos óseos. La colocación de membranas de colágeno, cartílago o vicril es otra de las técnicas más utilizadas para lograr la regeneración de los defectos peri-implantarios. Todo este proceso debe realizarse siempre que se hayan puesto en marcha medidas antiinfecciosas oportunas para resolver la peri-implantitis. De este modo, la terapia regenerativa tendría los siguientes pasos: descontaminación de la superficie del implante, análisis morfológico del defecto óseo peri-implantario, relleno del defecto con material de aumento y colocación de membranas quirúrgicas de barrera.3, 14 5) PREVENCIÓN Y MANTENIMIENTO Mantenimiento en la enfermedad peri-implantaria Una parte fundamental en el control de la enfermedad peri-implantaria es la fase de seguimiento o mantenimiento. Deberá establecerse un protocolo de visitas regladas cada 3-4 meses, en cuyas citas se deben controlar índices de placa y sangrado, profundidad de bolsas y pérdida ósea. Si todos estos parámetros resultan negativos, se podrán espaciar las vistas de mantenimiento; si por el contrario nos encontramos con acumulo de placa o sangrado, habrá que llevar a cabo una limpieza y pulido con curetas de plástico teflón y copas de goma, así como un recordatorio de las instrucciones de higiene diaria del paciente. En caso de que aparecieran signos de destrucción peri-implantaria, no sólo se repasarían las técnicas manuales y mecánicas de control de la infección, también debería pautarse el uso diario de colutorios y/o geles de clorhexidina. La administración de antibioterapia en estas visitas estará reservada a aquellos casos en los que permanezcan bolsas superiores a 5mm y una pérdida ósea evidente.3, 15, 16 Estrategias preventivas en la enfermedad peri-implantaria Las estrategias que debemos seguir para prevenir la peri-implantitis y tratarla diariamente a nivel domiciliario son las siguientes: Enseñar técnicas correctas de higiene a cada paciente. Comprobar el grado de cumplimiento del paciente pautándole visitas periódicas a la consulta. Continuar motivando al paciente. Reforzar positivamente al paciente haciéndole comentarios positivos para que no se desanime en su lucha diaria contra la enfermedad peri-implantaria. 15, 16 CONCLUSIONES El/la higienista es una figura clave de un equipo multidisciplinar que tiene que tener una formación y conocimiento sobre una entidad como la peri-implantitis. El mejor tratamiento para la peri-implantitis es la prevención. Hoy en día sigue sin haber un protocolo establecido, teniendo que evaluar cada caso individualmente. El tratamiento quirúrgico ha resultado ser más efectivo que el no quirúrgico, y por lo tanto necesario en casos de sondaje superior a 5mm con pérdida ósea. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zitzmann UN, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl.8):286-91. 2. Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl.8):282-5. 3. 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