ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 Salud oral en pacientes con T.E.A. Intervención multidisciplinar AUTOR Mª Natalia Martín-Rubio Zamorano Maestra especialista en Audición y Lenguaje. Especialista en Atención Temprana y terapia miofuncional. Centros de Educación de Infantil y Primaria preferentes de alumnos con T.E.A. Gracias a la progresiva sensibilización de nuestra sociedad, a las necesidades que presentan y a la gran labor que se realiza en las consultas que les tratan, cada vez acuden a las consultas odontológicas más pacientes con alguna deficiencia, discapacidad o minusvalía. (Fig.1: pictograma de A.L.) Los maestros especialistas en audición y lenguaje (A.L.) trabajamos con niños que tienen necesidades educativas especiales derivadas de su discapacidad o de trastornos graves de conducta. Promovemos y desarrollamos la prevención e intervención de las dificultades en la comunicación, el habla y el lenguaje, tanto oral como escrito. Conocer las funciones que realiza nuestro perfil profesional en cuanto a la salud oral es necesario, pues detectamos dificultades en nuestros alumnos tales como maloclusiones dentarias, frenillos linguales y labiales, bruxismo, degluciones atípicas, caries, etc. y las derivamos al profesional adecuado. También les presentamos a un personaje ilustre el “Ratón Pérez” e incidimos en la importancia de una alimentación saludable y de una buena higiene oral. De este campo de actuación común surge la importancia de conocer las características médicas, personales y odontológicas de pacientes que presentan una determinada discapacidad. Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es que no existen enfermedades orales que sean exclusivas de los pacientes con discapacidad, sino que sucede al contrario, son las características personales de estos pacientes y su contexto lo que determinan la existencia o no de enfermedades orales. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON T.E.A. En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (D.S.M.-5; 2013) se muestran los síntomas de las personas con Autismo como un continuo que va desde los leves hasta los más severos, estableciendo una nueva, útil y más precisa forma de diagnosticar. Las personas que tienen un Trastorno del Espectro Autista (T.E.A.) suelen manifestar fundamentalmente un déficit en tres áreas: Comunicación: verbal o no verbal (mutismo absoluto, ecolalias, problemas en el contacto ocular, alteraciones en la voz, dificultades para comprender y expresar, etc.) Interacción social: dificultad en las relaciones sociales, incapacidad de ponerse en el lugar del otro, problemas para entender las normas sociales, etc.) Rigidez de pensamiento y comportamiento. Suelen mostrar intereses restringidos y una gran inflexibilidad frente a los cambios. Establecer las características generales que presentan estas personas es fácil, lo complicado es definir a cada una de ellas, pues hay una gran variedad de grados y niveles que dependen de sus características personales, clínicas, conductuales y del contexto en el que viven. La deficiencia mental o discapacidad intelectual no es una de sus características propias, sino un rasgo asociado que presentan el 70% de ellos, según indican diferentes estudios. ALTERACIONES A NIVEL ORAL Los pacientes con T.E.A. no se caracterizan por alteraciones específicas a nivel bucodental, sino que dependerá de su higiene bucal diaria y de tener una dieta no cariogénica. Hay que tener en cuenta que se suelen utilizar como reforzadores de su conducta alimentos ricos en azúcares. Respecto a la prevalencia de caries y enfermedades periodontales hay discrepancias entre los autores de diversos estudios. La mayoría de ellos establecen que es similar a la población general sin embargo, hay que tener en cuenta que estos pacientes presentan un mayor riesgo debido a las dificultades que tienen para entender o participar en su higiene oral diaria y en cooperar en programas preventivos. En algunos casos presentan bruxismo y traumatismos orales provocados por autolesiones. PROGRAMA DE HIGIENE ORAL Es importante diseñar un buen programa de higiene oral adaptado a las características concretas del paciente, teniendo en cuenta el nivel de lenguaje y la comprensión del mismo. En ocasiones, se tendrán que utilizar pictogramas acompañados de frases sencillas que expliquen qué hacer y en qué momentos (Figura 2). Figura 2: panel sencillo para indicar la actividad que tiene que realizar. Debe estar en la zona donde lo vaya a utilizar (baño). Si el paciente tiene un buen nivel de lenguaje y de lectura, se pueden transmitir las pautas por escrito usando frases concretas (Figura 3) Figura 3: panel que indica los pasos a realizar en el orden adecuado (cepillar los dientes, usar la seda dental y el colutorio) y los momentos concretos (por la mañana, la tarde y la noche) Contar con la colaboración de la familia y/o el cuidador, va a ser fundamental. Al comenzar el programa van a necesitar un seguimiento más cercano para recordar en qué momentos se realiza y cuál es la forma más adecuada, sobre todo en cuanto al correcto cepillado de los dientes. Una vez adquirido el hábito, solo será necesaria la supervisión del adulto. En referencia al tipo de cepillo que han de utilizar, dependerá de la tolerancia a los ruidos y vibraciones que tengan. De tal manera que si toleran el ruido podrán utilizar un cepillo eléctrico y en caso contrario uno manual. Para que el paciente controle el paso en el cepillado o cualquier otro procedimiento de higiene oral se pueden utilizar distintos aparatos que van desde el cronómetro a los relojes de arena, que es lo más básico. Acompañando al programa de higiene oral es importante que se den consejos dietéticos y garantizar que han entendido la necesidad de cepillarse los dientes tras consumir alimentos carigénicos. Figura 4: panel elaborado por Beatriz Ruiz para un alumno con T.E.A. que ha de llevar aparato en el centro escolar. FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA INTERVENCIÓN En la intervención de pacientes con T.E.A. hay que tener en cuenta una serie de factores dependientes de sus características personales y del medio en el que se encuentran: Edad del paciente. Tipo de comunicación y lenguaje que utiliza (ejemplo: gestual, oral, pictográfico, etc.) Les cuesta mantener la mirada en los intercambios comunicativos, no es que sean maleducados. Comprensión de las instrucciones, las cuales han de ser claras, directas y sencillas. Inflexibilidad frente a los cambios. Hipersensibilidad a los estímulos (visuales, auditivos, táctiles, etc.) tales como los focos, el ruido y las vibraciones que hace el instrumental utilizado y las diferentes texturas de los materiales. Umbral del dolor establecido como un continuo que va desde la hipersensibilidad a la ausencia del mismo. El rechazo o no al contacto físico. El especialista le va a introducir instrumental duro y frío en la boca y le va a estar tocando con guantes de látex en zonas bastante sensibles como son los carrillos, labios, etc. Ante los cambios suelen mostrarse rígidos, por esto hay que tener en cuenta que necesitarán tener como referencia a la persona que va a realizar la intervención, garantizando que sea la misma cada vez que acudan a la consulta, y que los espacios no cambien continuamente. NOS VAMOS A LA CONSULTA Una vez tomados en cuenta estos factores nos vamos a la consulta. Allí es importante diseñar protocolos de desensibilización sistemática que garanticen una intervención con éxito, y para ello hay que: 1º.- Obtener información del paciente con T.E.A. a través de la familia y educadores que trabajan con él, atendiendo a su historia clínica y a las características personales. 2º.- Crear materiales de forma coordinada tales como pictogramas, vídeos o fotografías de la consulta y el instrumental utilizado (Figuras 2,3,4 y 6). 3º.- Organizar visitas a los centros teniendo en cuenta que al principio solamente conocerán al personal, las instalaciones y el instrumental. Poco a poco y dependiendo del paciente, podrá iniciarse el tratamiento directo siempre basado en la técnica decir-mostrar-hacer. A la consulta hay que llevar paneles de información, videos, diplomas y otros materiales que les ayuden a anticipar lo que va a pasar, les tranquilicen y les den seguridad en un medio nuevo para ellos. Para garantizar una respuesta adecuada a la intervención, en los centros educativos anticipamos qué va a pasar, lo ensayamos y utilizamos reforzadores sociales y juegos. En la Comunidad de Madrid hay centros educativos de alumnos con T.E.A. que periódicamente realizan visitas a centros donde se llevan a cabo la desensibilización sistemática y tienen la oportunidad de vivir una experiencia cercana, personalizada y relajada. Figura 6: panel que muestra lo que ha de hacer en una exploración y ante la posibilidad de una radiografía. CONCLUSIONES Cada año aumenta significativamente el número de diagnósticos de personas con T.E.A. Poco a poco la sociedad va familiarizándose con este término, desmitificándolo y atendiendo a las demandas que surgen para que tengan una vida con la mejor calidad posible. Conocer las características orales de estos pacientes, diseñar programas de higiene oral personalizados, observar atentamente su conducta, trabajar coordinadamente con los profesionales que le atienden y tener en cuenta cómo podemos comunicarnos con ellos, van a ser factores fundamentales para garantizar una intervención odontológica con éxito. Este tipo de pacientes va a necesitar tiempo y realizar varias visitas a la consulta antes de comenzar la intervención directa. El personal que le atiende ha de estar formado, tener paciencia y adaptarse a las características de cada paciente con T.E.A.. Lo más importante es tener una actitud positiva y la voluntad de realizar una buena intervención, pues de esta manera conseguiremos que la sedación sistemática a estos pacientes se reduzca considerablemente. 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