ARTÍCULO PRAXIS 1  ARTÍCULO PRAXIS 2  ARTÍCULO PRAXIS 3 La importancia del higienista en la preparación del PRGF Endoret® AUTOR Virginia Terrón Fondón Higienista Dental Colegiada en Madrid nº 280490 RESUMEN En este artículo se pretende familiarizar a todas las personas y en especial a todos los higienistas con el manejo del PRGF Endoret®. Se proporciona información sencilla sobre el PRP y algunos de los distintos PRP que existen, aunque nos vamos a centrar en el PRGF endoret®. Proporcionamos una descripción sencilla de qué es y su forma de preparación y sus beneficios para nuestra profesión. PALABRAS CLAVE Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF Endoret ®), Regeneración INTRODUCCIÓN El uso del gel de plasma rico en plaquetas (PRP) para la colocación de injertos óseos en cirugía oral y maxilofacial, fue originalmente propuesto por Marx en 1986 y, en los últimos años, se ha masificado su uso con excelentes resultados, debido fundamentalmente, a la capacidad que tiene de incrementar la regeneración ósea al ser utilizado junto con injertos de hueso autólogo y a que es un procedimiento relativamente simple. (1) El uso de los llamados “factores de crecimiento” u otras proteínas derivadas del uso terapéutico y no sustitutivo del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados ha experimentado un notable crecimiento en los últimos años en muchas y diversas patología y situaciones clínicas. De todos ellos, probablemente el que ha alcanzado un uso más extendido es el empleo de los factores de crecimiento de origen plaquetario con diferentes variantes metodológicas, comúnmente conocido como “Plasma rico en plaquetas” (PRP). La agencia española del medicamento lo ha considerado un medicamento, ya que según su definición, se considera “ medicamento de uso humano” a toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica. En consecuencia, cabe considerar la aplicación del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados como un medicamento de uso humano Artículo 8.a de la ley 29/2006 de 26 de julio No se puede considerar un medicamento elaborado industrialmente o en cuya fabricación intervenga un proceso industrial. A su vez debe ser dispensado bajo prescripción médica restringida, por lo tanto deberá ser prescrito por médicos u odontólogos en centros debidamente autorizados. (2) TIPOS DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS Las plaquetas, antes de conocerse su papel en los procesos de cicatrización se pensaba que únicamente contribuían a los procesos de hemostasia, constituyendo un tapón por adhesividad plaquetaria e iniciando la cascada de coagulación. Hoy en día se conoce que también participan activamente mediante los factores de crecimiento en la iniciación de los procesos de cicatrización. (3) Las plaquetas son fragmentos citoplásmicos pequeños. Aunque tradicionalmente han sido consideradas como los agentes responsables de la hemostasia, las plaquetas juegan también un papel muy importante en la reparación y regeneración de diferentes tejidos (Hueso, tejidos blandos, etc...) La definición de PRP es muy controvertida. La única definición definida consistente en la literatura, define el PRP como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (50.000-350.000 nL) (4). Dependiendo de la técnica utilizada para la concentración y extracción del plasma, puede variar sus nombres. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF), (PRP), (PPP), (LR-PRP), etc... Los factores de crecimiento son unas proteínas que desempeñan una función esencial en los procesos de reparación y regeneración de los tejidos. La aplicación de estos factores de crecimiento acelera y estimula los procesos de cicatrización y regeneración tisular. Dentro del plasma de encuentran una serie de proteínas que intervienen en muchas funciones que a nosotros nos interesan: -Proteínas adhesivas, que tienen la función entre otras de hemostasia y coagulación. -Factores de coagulación y proteínas asociadas que producen trombina y su regulación. -Factores fibrinolíticos y proteínas asociadas que producen plasmina y modelado vascular -Proteasas y antiproteasas que regulan la coagulación, el comportamiento celular e intervienen en el modelado vascular. -Factores de crecimiento que intervienen en la proliferación celular. -Quimioquinas, citoquinas y otros que intervienen en el modelado vascular, interacciones celulares y formación ósea. -Proteínas antimicrobianas que tienen propiedades bactericidas y fungicidas. -Glicoproteínas de membrana que intervienen en la agregación y adhesión de plaquetas, inflamación, generación de trombina, interacción entre plaquetas y leucocitos -Otras que intervienen en la regeneración del cartílago, la fibrosis y la adhesión plaquetaria. (4) Los campos en los que se ha empleado el PRP son amplios, aunque a nosotros nos interesa en la odontología, estética facial y cirugía maxilofacial. En este artículo vamos a tratar sobre PRGF Endoret ® en técnica cerrada, la diferencia entre técnica cerrada y abierta es que la técnica cerrada se hace con material de un solo uso al contrario que la abierta. La tecnología del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) también conocida como endoret, es una mezcla de proteínas autólogas, preparadas a partir de un determinado volumen de plasma rico en plaquetas, siendo la única técnica descrita hasta el momento que prepara un plasma enriquecido en plaquetas cien por cien autólogo que no contiene leucocitos. (5) MATERIAL Y MÉTODO Los materiales que vamos a necesitar para la preparación son los siguientes: -Centrífuga de final vertical, para que los tubos al terminar el centrifugado terminen en esta posición evitando que puedan quedar poco definidas las fracciones a separar. (fig. 1,2) -Palomilla para extracción de sangre monouso. (fig. 4) -Tubos de extracción de sangre estériles y monouso con citrato sódico. (fig. 4) -Tubos de fraccionamiento estériles. (fig. 4) -PTD Plasma transfer device (pipeta) que será también monouso. (fig. 4) -Activador PRGF Endoret ® estéril (cloruro cálcico). (fig. 4) -Jeringas para poner el activador. (fig. 4) Estos últimos puntos se pueden comprar en kits de extracción que ya incluyen todo lo necesario. (fig. 3) -Horno para acelerar la coagulación de las membranas, que alcanza una temperatura de 37º. (fig. 5) -Cápsulas de vidrio o tubos de coágulos según queramos hacer la preparación. Para la preparación del PRGF Endoret ® hay que ser muy meticuloso, desde la extracción de la sangre hasta finalmente su uso en el paciente. Es muy importante recordar en todo momento que estamos tratando con sangre y los cuidados que hemos de tener, durante su manipulación y después de ella. Durante todo el proceso utilizaremos guantes. Los primeros tubos que vamos a utilizar son los de color azul, éstos veremos que vienen con un anticoagulante en su interior. Este anticoagulante es citrato sódico. Esta sal es un quelante del calcio que se necesita en la cascada de la coagulación, impidiendo de esta forma la coagulación de la sangre durante el proceso de manipulación. Es recomendable que paciente esté sin comer al menos 6 horas antes de la extracción, aunque no es un requisito fundamental. Antes de proceder a la extracción de sangre etiquetaremos los tubos con el nombre del paciente al que le vamos a realizar la extracción, para esto vienen unas pegatinas dentro de los kits. Una vez tengamos la extracción hecha, se procederá a la centrifugación de la misma, aunque las centrífugas ya vienen programadas con los tiempos las pondremos 8 minutos a una velocidad de giro de 580 g, también dependerá de los tubos de extracción que se utilicen. Mientras la sangre está en la centrifuga, nosotros iremos creando un campo para que a la hora de manipular la sangre, todo este lo mas aséptico posible. Una vez la sangre este separada en tres fracciones que serán fácilmente distinguibles ( plasma, una delgada línea blanca que serán los glóbulos blancos y los glóbulos rojos), es donde empieza, casi diríamos, el trabajo más importante a la hora de la preparación del PRGF®. Empezaremos poniendo los tubos en una gradilla y destapándolos con mucho cuidado para que no se mezclen las tres fracciones de las que hemos hablado. A la hora de pipetear el plasma que es lo que nos interesa, hay que ser muy metódico y muy cuidadoso, ya que no queremos que se nos mezclen todas las partes distinguibles dentro del mismo. Dentro del plasma tendremos dos fracciones que son las que vamos a separar. En la primera fracción nos vamos a encontrar un menor número de plaquetas con una concentración aproximada de cuatro veces, mientras que en la segunda fracción tendrá una concentración de unas ocho veces en plaquetas. (1) Si después de la centrifugación observamos algún tubo con plasma turbio, por la presencia de hematíes, este debe desecharse. Este fallo se debe al momento de la extracción produciéndose una pequeña hemólisis, con lo cual en estos tubos no se habrá producido una separación correcta de nuestras fracciones. Fig 6 Una vez tengamos los tubos de color blanco conectado a la pipeta, comenzaremos con la separación. Empezaremos separando aproximadamente unos dos cc de cada tubo.Siempre tenemos que calcular que de la fracción más rica o con más concentración de plaquetas son 2 cc lo que tenemos que aspirar más 0,5 que dejamos de seguridad pues lo que nos quede resultante es lo que aspiraremos en la primera parte que separemos. Siempre con mucho cuidado, haciendo un movimiento con la mano que acompañe la extracción, teniendo la precaución de no meter la punta de la pipeta hasta el final, ya que si lo hacemos así se mezclarán todas las fracciones y de esta manera procederemos a hacerlo en todos los tubos que tengamos. El segundo paso es el que requiere un poco mas de esfuerzo y atención y en el que tendremos un especial cuidado en no aspirar parte de la serie blanca, si esto sucediera tendríamos que desechar el tubo entero con el plasma rico en factores de crecimiento que en él se encontrase. Los leucocitos tienen un doble efecto bioquímico: -Proinflamatorio, liberando una enorme cantidad de citoquinas y mediadores inflamatorios. La liberación de estos mediadores en cantidades tan grandes hace que la fase inflamatoria de la regeneración dure mucho más, retrasando el efecto reparador de los factores de crecimiento y provocando en el paciente más días de dolor e inflamación del área tratada. -Efecto fibrinolítico, los PRP con leucocitos tienen un menor tiempo de estabilidad de la membrana de fibrina, ya que su capacidad fagocitaria y la liberación de citoquinas destruyen la membrana rápidamente. Además, incluir en la membrana leucocitos o glóbulos rojos, hace que las propiedades biomecánicas de esta cambien y sea menos densa y elástica (5) Fig 7 Extracción de la fracción con más factores de crecimiento, la que llamaremos la fracción más rica. Al realizar esta extracción lo haremos como la vez anterior, tomando 2 cc y dejando 0,5 cc de seguridad, para así asegurarnos de no coger ningún leucocito. Marcaremos los tubos para asegurarnos cual es una fracción y cual es otra y así no confundirnos, ya que es muy fácil al ser los tubos iguales y con la misma cantidad o similar de plasma en ambos. Ahora ya podemos empezar a preparar las membranas, tapones o lo que el odontólogo requiera, ya que el plasma nos permite utilizarlo en diversas formas. Dependiendo de lo que vayamos a preparar cogeremos cápsulas de vidrio, tubos de tapones para alveolos o incluso líquido para infiltraciones o humectante para los implantes. Es muy importante seguir a rajatabla las proporciones de cloruro de calcio que añadiremos a nuestro plasma. Al mezclar el cloruro de calcio con el PRGF Endoret ®, se activa la trombina endógena y se transformará el fibrinógeno en fibrina. En un principio se forma la malla de fibrina y se activan las plaquetas que inicialmente están dispersas y poco a poco se van uniendo entre sí formando un coágulo de factores de crecimiento. (1) Fig 8 Las proporciones que vamos a añadir son sencillas, por cada ml de plasma se añadirá 0,05 ml de cloruro de calcio. Una vez que ya hemos añadido el cloruro de calcio al PRGF Endoret ®, se le puede añadir también hueso autólogo del paciente o biomateriales como hueso bovino, porcino, etc... Asimismo, se ha demostrado que el concentrado de plaquetas aumenta de forma significativa la regeneración ósea cuando es utilizada en combinación con hueso poroso desmineralizado, el cual proporciona una matriz osteoinductiva que suplementa las propiedades osteoinductivas de la fibrina presente en el gel, incrementando la proliferación de osteoblastos de la matriz. (3). Una vez tengamos activadas todas las que serán nuestras membranas, las meteremos en nuestro horno Plasmaterm que estará a 37º El coágulo se empezará a formar pasados 8 minutos, luego dependiendo de la consistencia que queramos esperaremos más tiempo. El PRGF endoret ® tiene múltiples usos en nuestro campo, como relleno de alveolos post- extracción, elevamientos de seno, regeneración de tejidos blandos, regeneración ósea etc... Aunque no sólo se emplea en nuestro campo, también se está utilizando para regenerar úlceras cutáneas, regeneración en grandes quemados, antienvejecimiento de la piel, regeneración de los tejidos oculares, regeneración de tendones y cartílagos en traumatología, en alopecias, y cada día se está empleando en campos nuevos. Con su utilización acortamos los tiempos de cicatrización, reducimos la inflamación y aceleramos la regeneración ósea y tisular. Otra peculiaridad, es que las membranas de fibrina pueden dejarse expuestas y suturarse para cubrir defectos post extracción y estas no se reabsorberán como otras membranas de biomateriales como colágeno o gore tex. Es importante una vez terminado todo el proceso de preparación, nos deshagamos de todo el material utilizado en recipientes autorizados. CONCLUSIONES 1. PRGF Endoret ® es una nueva herramienta que tenemos en nuestras manos. Su manejo y preparación es muy sencillo. 2. PRGF Endoret ®, tiene una gran capacidad para regenerar hueso y tejidos blandos. 3. Para su preparación necesitaremos de un material anteriormente descrito siendo necesario que todo el material sea desechable y los aparatos como la centrífuga sea de las características recomendadas. 4. Aunque su preparación es sencilla, debemos ser muy meticulosos en la misma y seguir los pasos atentamente prestando el máximo de atención. 5. El concentrado en plaquetas se puede mezclar con biomateriales, aumentando la regeneración ósea. 6. Su empleo en nuestro campo y en otros ámbitos de la medicina ha sido un gran avance, proporcionándonos unos resultados excelentes y contrastados. BIBLIOGRAFÍA 1. Reyes M M., Montero R S., Cifuentes F.J., Zarzar C.J. Actualización de la técnica de obtención y uso del plasma rico en factores de crecimiento ( P.R.G.F. Endoret. Revista dental de chile 2002; 93 (2) pag 25-28 2. Crespo S. B.. Resolución por la que se establece la clasificación del uso terapéutico no sustitutivo del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados, como medicamento de uso humano para atender necesidades especiales. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Articulo 14.2 del estatuto. Real decreto 1275/2011. 3. Peñerrocha D.M., Sanchís B.JM.,Martínez G.JM. Factores de crecimiento y proteínas que influyen en el crecimiento óseo: aplicaciones en implantología oral. Periodoncia volumen 11 Número 3 julio-Septiembre 2001. 4. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. informe de la agencia española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el uso de Plasma Rico en Plaquetas. Informe /V1/23052013. 5. Anitua E., Sanchez M., Sarabia R., Sanz J., Aguirre JJ., Orive G.. Eficacia y seguridad del PRGF (plasma rico en factores de crecimiento) en la regeneración catánea facial. Ensayo clínico, randomizado y controlado con ácido hialurónico. JBMR-A (2013) Anitua Release Kinetics. 6. Anitua E., Zalduendo M M., Prado R., Alkhraisat MH, Orive G.. Morphogen and pro-inflammatory cytokine release kinetics from PRGF-Endoret fibrin scaffolds evaluation of the effect of leukocyte inclusion. Journal of Biomedical Materials Research. Published online 10 february 2014

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