PAPEL DEL HIGINENISTA BUCODENTAL EN LA ODONTOLOGÍA DEL FUTURO... EL PAPEL DEL HIGIENISTA EN LA TERAPIA MIOFUNCIONAL MÉTODOS DE ANÁLISIS SALIVAL PARA PREDECIR EL RIESGO DE CARIES MÉTODOS DE ANÁLISIS SALIVAL PARA PREDECIR EL RIESGO DE CARIES AUTOR Débora Tovar Belmonte - Técnico Superior en Higiene Bucodental. - Práctica privada en clínica dental - Colegiada Nº 280992 del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de Madrid. RESUMEN: El papel de la saliva en el mantenimiento de la salud bucodental ha sido ampliamente revisado por la literatura científica de los últimos años. Sus alteraciones cualitativas y cualitativas suponen para el paciente un incremento de su riesgo potencial para el desarrollo de las enfermedades bucales más comunes. A pesar de la controversia generada por hallazgos recientes en la literatura científica, la mayoría de ésta relacionan una elevada prevalencia de caries y su incidencia en personas con una reducción patológica del volumen de saliva, con capacidad tamponante reducida, o la colonización temprana por S. Mutans. Por este motivo, bajo la perspectiva preventivista que caracteriza las funciones del higienista dental, planteamos como objetivo de este trabajo una revisión de los métodos de análisis de la saliva en el ámbito clínico de la práctica privada diaria en España, como medios para predecir el posible desarrollo de caries, una vez validada su utilización en relación a otros medios como Cariogram1. INTRODUCCIÓN: La saliva es un fluido corporal con una gran capacidad de protección de la salud bucal, estando determinada su composición y su producciónpor un sistema nervioso de gran complejidad. La alteración más frecuente en este proceso es el descenso en su producción, debido a una actividad reducida por parte de las glándulas salivares, que ocasionan una alteración en el medio bucal, algo cada vez más frecuente en pacientes de edad avanzada, debido a lo habitual de la polimedicación, los tratamientos oncológicos, al estrés… Por otro lado, la composición de la misma, especialmente en cuanto a la presencia de microorganismos como Streptococcus mutans, también es un factor de gran relevancia en cuanto a riesgo de aparición de caries, encontrando en este sentido que cada vez son más los grupos de investigación que desarrollan trabajos encaminados a modificarla para reducir la incidencia de esta enfermedad2,3. Por este motivo, nuestro objetivo con el presente trabajo es analizar el funcionamiento de dos métodos comercializados habitualmente por depósitos dentales como medio para obtener una mejor comprensión del riesgo de caries de nuestros pacientes en función de la composición de su saliva, mediante un proceso de fácil implementación en nuestra rutina diaria. HIPOSECRECIÓN SALIVAL Reconocemos que la hiposecreción salival o sialopenia es aquella situación en que la saliva secretada no alcanza los 500cc/ día, o cuando la tasa del flujo salival desciende por debajo de 0,1 – 0,2 ml/min en saliva no estimulada, y por debajo de 0,5 - 0,7 ml/min en saliva estimulada4. Las variaciones en el flujo salival pueden verse afectadas por múltiples factores fisiológicos y patológicos, de forma reversible o irreversible. Juega un papel fundamental en el mantenimiento de la integridad de las estructuras bucales, en la digestión y en el control de infecciones orales. Por lo que respecta a su papel en la protección frente a la caries, podemos concretarlo en cuatro aspecto: dilución y eliminación de los azúcares y otros componentes, capacidad tampón, equilibrio entre la desmineralización/remineralización y acción antimicrobiana.5 Habiéndose descrito un gran número de métodos para la valoración de la producción de saliva por parte de los pacientes, el empleo de Saliva Check-Buffer (GC Corporation, Japón) es un medio simple y fácilmente reproducible6 en nuestra rutina de trabajo diaria. Éste, junto a un análisis del resto de propiedades físicas de la saliva, nos ofrece una información de gran utilidad para la comunicación con los pacientes acerca de su situación particular. Imagen 1. Este test tiene un protocolo de uso sencillo. Para ello, hemos de llevar a cabo el siguiente procedimiento, que ilustraremos con un caso clínico: 1. Inspección visual del nivel de hidratación. Evaluar visualmente la glándula de secreción labial del labio inferior. Volver de dentro afuera el labio inferior, emborronar la mucosa labial con una pieza pequeña de papel y observar la mucosa. Se formarán gotitas de saliva en los orificios de las glándulas menores. Se evalúa el tiempo de producción visible de saliva: Imagen 2. Si el tiempo es mayor de 60 segundos, la producción de saliva es baja. 2. Consistencia de saliva. Imagen 3. Si la saliva presenta burbujas, su viscosidad está incrementada 3. Medición del pH. Tomar una tira del test de pH, colocarla con el resto de saliva durante 10 segundos. Controlar el color de la tira. Éste se debe comparar con la tabla del test. Imagen 4. Al comparar el color de la tira con la tabla, vemos que es “saludable”. 4. Cantidad de saliva. Pedirle al paciente, que mastique una pequeña pieza de parafina para estimular la fluidez de la saliva. Después de 30 segundos, dejar que el paciente escupa todo. Los valores a considerar serán: Muy baja: < 3,5 ml Baja: 5,0 – 3,5 ml Normal:>5ml Imagen 5. El valor de 3,5ml correspondiente a la saliva estimulada es “muy bajo”. 5. Capacidad amortiguadora. Con una pipeta, sacar saliva del recipiente recolector y verter una gota en cada una de las 3 almohadillas del test. Éstas comenzarán a cambiar de color inmediatamente y después de 2 minutos estamos en disposición de calcular el resultado final. La tabla de conversión es la siguiente: Verde: 4 puntos Verde/azul: 3 puntos Azul: 2 puntos Rojo/azul: 1 punto Rojo: 0 puntos Los valores a considerar serán: Muy baja: 0-5 Baja: 6-9 Normal: 10-12 Imagen 6. Los 9 puntos de este paciente equivaldrían a una capacidad amortiguadora “baja”. FLUJO SALIVAL RICO EN S. MUTANS Streptococcus mutans tiene un papel significativo en el inicio de la caries dental7. Por eseto, la detección del nivel de esta bacteria en la saliva resulta útil para determinar el grado de caries en cada paciente cuando se usa junto con otra información clínica. De hecho, la evidencia en torno a la asociación de la caries con otros microorganismos presentes en la saliva (Lactobacillus spp., Streptococcus sanguis group, Streptococcus salivarius, Actinomyces spp. and Candida albicans) es débil, como también lo es la presencia de electrolitos, inmunoglobulinas o proteínas, por lo que el análisis de S. Mutans cobra una especial relevancia. Para esto, el uso de Saliva Check Mutans (GC Corporation, Japón) ha demostrado ser de gran utilidad en la práctica clínica diaria8, gracias a la simplicidad para llevar a cabo un proceso inmunocromatográfico especifico con resultados similares a los de análisis de anticuerpos monoclonales9. La evaluación del test se muestra con una línea, por lo que el resultado puede determinarse fácilmente. Imagen 7. El test es de fácil utilización por el higienista dental en su rutina diaria. Pasos a seguir para la realización del test: Se le pide al paciente que mastique una pieza de parafina para estimular la secreción salival. Se recoge la muestra de saliva estimulada en el recipiente de la mezcla. Manteniendo la botella verticalmente, añadimos una gota de reactivo 1 a la saliva. Esta es una solución alcalina que colapsa y disuelve los componentes viscosos de la saliva, un paso importante para asegurarnos que la muestra de saliva es capaz de fluir perfectamente a través del dispositivo de la prueba a la saliva. Se mueve bien el recipiente durante 10 segundos para mezclar perfectamente la saliva y el reactivo. Añadimos 4 gotas del reactivo 2 (pH alcalino a neutro) Usamos la pipeta graduada para tomar suficiente saliva del recipiente de la mezcla y la dispensamos en la ventana de muestra al final del test. Imagen 8. La secuencia de uso es simple, siendo importante respetar los tiempos recomendados por el fabricante. A continuación, dejamos reposar la muestra durante 15 minutos a temperatura ambiente. Debe observarse una espesa línea roja en el indicador de la ventana C del test , indicando que el test funciona correctamente. Al mismo tiempo, se comprobará el indicador del ventanal T. El resultado es positivo si aparece en él una fina línea roja indicando que los niveles de S. Mutans en la saliva son altos, por lo que el paciente tiene un alto riesgo potencial de actividad de caries futura. Si no puede observarse ninguna línea tras 15 minutos, esto indica un bajo nivel de S. Mutans y por tanto un bajo riesgo potencial de caries. Imagen 9. En este caso, apreciamos un resultado positivo para S. Mutans CONCLUSIONES La complejidad de las interacciones entre los distintos componentes de la saliva y sus funciones hace que éstas deban ser consideradas de manera global para entender la posibilidad de desarrollo del proceso carioso. A pesar de que la evidencia disponible entre las asociaciones de caries y parámetros como el flujo salival, la capacidad tamponante de la saliva o la presencia de S. Mutans es moderada, debemos introducir en nuestras rutinas diarias de trabajo protocolos de análisis salival que nos ayuden a entender mejor la incidencia de caries en determinados pacientes. Entendemos que los tests comercializados habitualmente por empresas de salud bucal10, así como otros sistemas de análisis disponibles comercialmente, pueden ayudar a los higienistas dentales a posicionarse como proveedores de salud enfocados a la prevención. De este modo - fomentando la educación sanitaria entre los pacientes de la clínica dental media y potenciando el papel de nuestro colectivo como proveedor de servicios sanitarios - podremos generar una cultura social que preste una mayor atención a la higiene bucodental y al correcto mantenimiento de la salud de dientes y encías. BIBLIOGRAFÍA: 1 Wennerholm K, Emilson CG. 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J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2013 Oct-Dec;31(4):221-4. doi: 10.4103/0970-4388.121816. 6 Singh S, Sharma A, Sood PB, Sood A, Zaidi I, Sinha A. Saliva as a prediction tool for dental caries: An in vivo study. J Oral Biol Craniofac Res. 2015 May-Aug;5(2):59-64. 7 Gao X, Jiang S, Koh D, Hsu CY. Salivary biomarkers for dental caries. Periodontol 2000. 2016 Feb;70(1):128-41. 8sup> Saravia ME, Silva LA, Silva RA, Lucisano MP, Echevarría AU, Echevarría JU, Nelson-Filho P . Evaluation of Chair-Side Assays in High Microbiological Caries-Risk Subjects. Braz Dent J. 2015 Dec;26(6):592-5. 9 Gao XL, Seneviratne CJ, Lo EC, Chu CH, Samaranayake LP. Novel and conventional assays in determining abundance of Streptococcus mutans in saliva. Int J Paediatr Dent. 2012 Sep;22(5):363-8. 10 Twetman L, Twetman S1. Comparison of two chair-side tests for enumeration of Mutans Streptococci in saliva. Oral Health Dent Manag. 2014 Sep;13(3):580-3.

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