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PAPEL DEL HIGINENISTA BUCODENTAL EN LA ODONTOLOGÍA DEL FUTURO... EL PAPEL DEL HIGIENISTA EN LA TERAPIA MIOFUNCIONAL MÉTODOS DE ANÁLISIS SALIVAL PARA PREDECIR EL RIESGO DE CARIES PAPEL DEL HIGINENISTA BUCODENTAL EN LA ODONTOLOGÍA DEL FUTURO Y SU IMPORTANCIA EN LA SALUD GENERAL AUTOR Rosa Mª Tarragó Gil - Higienista Bucodental de Área (Sector Zaragoza III). - Centro de Salud Seminario. Servicio Aragonés de Salud. RESUMEN Este trabajo es una revisión bibliográfica que pretende ofrecer una visión general de las importantes conexiones que existen entre la salud oral y la salud general, visto desde el punto de vista de una higienista bucodental. Para elaborar el trabajo se han consultado numerosas fuentes bibliográficas publicadas en los últimos años en forma de trabajos originales de investigación y artículos de revisión, así como informes de consenso elaborados en reuniones/talleres de expertos. Así, este trabajo analiza diferentes estudios que apoyan la asociación entre salud oral/bucodental y otras enfermedades o condiciones sistémicas, tales como el embarazo, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad, las enfermedades respiratorias, la enfermedad renal crónica, la enfermedad de Alzheimer y la artritis reumatoide. Además, el trabajo resalta la importancia que todas estas enfermedades van a tener en un futuro próximo, así como en el papel del higienista bucodental en su prevención. INTRODUCIÓN La evidencia de que la salud bucodental tiene un impacto directo en la salud general es cada vez mayor¹. La cavidad puede mostrar la salud o la enfermedad de los individuos y ciertas patologías pueden presentar sus primeros síntomas en la cavidad oral². Asimismo, en la boca se pueden observar signos que pueden alertarnos sobre carencias vitamínicas, falta de minerales o estados nutricionales deficitarios³. En definitiva, la salud bucal es trascendental para la salud sistémica y el bienestar general. Por otra parte, la boca es una cavidad séptica donde están presentes millones de bacterias. Entre ellas se incluyen bacterias relacionadas con caries, enfermedad periodontal (EP) (Figura 1) y enfermedades sistémicas¹. Generalmente, una correcta rutina de higiene oral que incluya un correcto cepillado y técnicas de higiene interproximal es capaz de mantener una flora bucal compatible con la salud⁴. Sin embargo, cuando las bacterias patógenas proliferan incontroladamente pueden ocasionar diversos problemas bucodentales y, al mismo tiempo, acceder a diferentes sistemas como el circulatorio o el respiratorio, siendo las responsables de diversas patologías sistémicas¹, que se detallarán más adelante y como se refleja en la tabla 1. Así, es preciso remarcar que las visitas regulares a las consultas odontológicas son fundamentales no sólo para detectar cualquier alteración, incluyendo incluso lesiones premalignas o malignas de cáncer bucal⁵, sino para inculcar y reforzar hábitos correctos de higiene oral y dieta, necesarios para el mantenimiento de la salud general⁶. En este sentido, resulta esencial el papel del higienista bucodental como pieza clave del equipo odontológico en el cuidado y fidelizacio´n de los pacientes. Por tanto, el objetivo de este trabajo es la revisión de la evidencia científica en relación con la repercusión de la salud bucodental en la salud general, haciendo hincapié en la prevención y en el papel del higienista bucodental. SALUD BUCODENTAL Y EMBARAZO Numerosos autores han señalado que la EP supone un factor de riesgo de diabetes gestacional, aborto, parto prematuro, bebés de bajo peso y preeclampsia^7-9. Asimismo, durante este periodo el estado de la cavidad bucal de la mujer no sólo influye en su propia salud sino también en la de su futuro bebé¹⁰. Por ello, tanto la prevención como el diagnóstico y tratamiento tempranos de las afecciones bucodentales en las mujeres gestantes son fundamentales no sólo para minimizar los riesgos durante el embarazo sino también para reducir los niveles de caries en las generaciones futuras⁸. En España, la prevención de las afecciones de la cavidad bucal de la embarazada es una prestación sanitaria básica del Sistema Nacional de Salud¹¹. En ese sentido, las Unidades de Salud Bucodental de atención primaria son las encargadas de llevar a cabo las exploraciones preventivas de la cavidad oral a las gestantes (Figura 2), incluyendo instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer¹¹. Además, desde el año 2013 el Consejo de Dentistas también ha puesto en marcha campañas anuales a nivel nacional, involucrando a todas las consultas privadas de España, cuyos objetivos son, entre otros, concienciar a la población de la importancia que tiene la salud bucodental en la salud general tanto para la madre como para el bebé, así como protocolizar el trabajo interdisciplinario entre matronas, obstetras, farmacéuticos, higienistas y dentistas elaborando una guía de práctica clínica de "Salud oral y embarazo"^12-13 . Así, en relación con los problemas bucodentales más frecuentes durante el embarazo, existe unanimidad respecto a que el embarazo supone una condición sistémica particular donde se suceden importantes cambios fisiológicos (hormonales y vasculares, principalmente) y durante el cual diversas estructuras de la cavidad bucal -dientes, periodonto y mucosa oral- pueden verse afectadas^7-9,13. Todos los autores consultados destacan que carece de fundamento científico la creencia popular de que el embarazo debilita irremediablemente los dientes de la mujer como resultado de la pérdida de calcio. En lo que sí concuerdan es en que la gestación puede aumentar la susceptibilidad a las enfermedades bucales como caries y problemas periodontales^7-9,13. Además, se sabe que las mujeres con diabetes gestacional (aproximadamente un 4% de todas las gestantes) tienen hasta 9 veces más de probabilidad de tener EP¹⁴. De hecho, actualmente la relación bidireccional entre diabetes y EP está bien establecida^15,16.En cualquier caso, existe una predisposición genética en cada mujer a padecer este tipo de problemas bucodentales durante el embarazo¹³. Asimismo, también se ha demostrado la importancia del nivel sociocultural en la aparición de estos problemas, de manera que a mayor nivel educativo y mejores condiciones socio-económicas menores son los problemas y/o suceden a menor escala^7-9,13. En cualquier caso, el mensaje más importante a las mujeres embarazadas y a todos los profesionales de la salud es que el cuidado dental y las atenciones odontológicas durante el embarazo son seguras, eficaces y necesarias^7-9,13. Así, se recomienda a las gestantes visitar al dentista al menos una vez aunque idealmente, se aconseja una visita cada trimestre, así como una reevaluación de la cavidad bucal después del parto^13,14. SALUD BUCODENTAL Y DIABETES La diabetes es una enfermedad metabólica que altera la asimilación de los hidratos de carbono, existiendo varios tipos¹⁵. La diabetes tipo 1, que puede ser autoinmune o idiopática, representa el 5-10% de los casos. La diabetes tipo 2, que es la más frecuente, y la diabetes gestacional, que puede aparecer en el embarazo, con un comportamiento similar a la diabetes tipo 2, y desaparece normalmente después del parto¹⁶. Globalmente, la enfermedad se caracteriza porque los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están más altos de lo saludable. El problema va ligado a la insulina, que es la hormona que regula que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. Así, en la diabetes tipo 1 el cuerpo no produce insulina y en la del tipo 2, el cuerpo no la produce o no la usa adecuadamente. Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios, dañando diferentes órganos como los ojos (pudiendo terminar en ceguera), los riñones (pudiendo dar lugar a fracaso renal) o los nervios (lo que puede causar úlceras en los pies, amputaciones y problemas en las articulaciones). Asimismo, la enfermedad puede causar síntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares, disfunción sexual o derrames cerebrales¹⁷. Como ya se ha señalado, actualmente la relación bidireccional entre diabetes y EP está bien establecida^15,16. Esto quiere decir que padecer diabetes no sólo aumenta el riesgo de sufrir enfermedades periodontales sino que, además, las enfermedades periodontales pueden afectar a la evolución de la diabetes perjudicando el control de la glucemia^15,16 (Figura 3). Así, se sabe que en pacientes con diabetes tipo 2 el tratamiento de la EP tiene un efecto positivo en el control de la glucemia en comparación con ningún tratamiento^18,19. Sin embargo, no hay pruebas claras de que la diabetes tenga un efecto significativo en la microbiota periodontal o viceversa²⁰. Por tanto, los mecanismos que podrían explicar la relación bidireccional son complejos. El sistema inmune, que participa tanto en la patogénesis de la diabetes como en la de las enfermedades periodontales, tiene un papel destacado en la respuesta de los tejidos orales frente a la placa bacteriana o biofilm. En cualquier caso, parece que la diabetes acelera la destrucción de los tejidos de soporte periodontales como consecuencia de la hiperglucemia²¹. Por todos estos motivos, de nuevo, la prevención y diagnóstico y tratamiento temprano de las alteraciones periodontales resulta crucial y el papel del higienista es decisivo en el control y mantenimiento de los pacientes periodontales^22,23. SALUD BUCODENTAL Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Felizmente, la Asociación Americana de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología han reconocido que la salud bucodental contribuye a mantener una buena salud cardiovascular, estableciendo la recomendación del cuidado de las encías como una estrategia más en la prevención de la cardiopatía isquémica²⁴. Así, en los últimos años la investigación ha avanzado enormemente para descubrir las posibles asociaciones entre las infecciones periodontales y las enfermedades cardiovasculares. Así, se ha visto que el tratamiento de la periodontitis puede reducir los niveles de algunos marcadores como la proteína C-reactiva a un rango considerado de bajo riesgo cardiovascular²⁵. Además, numerosos trabajos apoyan la hipótesis de que las bacterias adheridas a las superficies dentarias promueven el desarrollo de la lesión aterosclerótica y, con ello, elevan el riesgo de aparición de acontecimientos cardiovasculares²⁶. Determinar el papel que juegan las infecciones crónicas como la periodontitis (Figura 4) en el aumento del riesgo de las enfermedades cardiovasculares puede resultar clave para el futuro de la medicina y la odontología. SALUD BUCODENTAL Y CÁNCER El cáncer supone un crecimiento descontrolado de células malignas en el cuerpo y actualmente la causa de muchos tipos de cáncer sigue siendo aún desconocida²⁷. Recientemente, la EP ha atraído la atención de los investigadores por considerarse un factor de riesgo para el cáncer de páncreas y otros cánceres del aparato digestivo^28,29 (Figura 5). Asimismo, la enfermedad intestinal inflamatoria ha sido reconocida como un factor de riesgo para el cáncer colorrectal, elevando significativamente los niveles de Fusobacterium nucleatum³⁰. Sin embargo, se desconoce si Fusobacterium nucleatum es una causa o una consecuencia del cáncer. Por otra parte, también se ha sugerido el papel de Porphyromonas gingivalis como un modulador de riesgo para el cáncer de páncreas³¹. Así pues, hoy por hoy podemos afirmar que algunos cambios específicos en el microbioma oral suponen un mayor riesgo de cáncer de páncreas, tal y como ocurre con otros factores como la edad, el tabaquismo o los antecedentes familiares²⁹. SALUD BUCODENTAL Y OBESIDAD Diferentes estudios han asociado la obesidad y el sobrepeso con una mala evolución de la periodontal progresión de la enfermedad²⁸. Sin embargo, aunque la obesidad se considera un factor de riesgo para la EP los mecanismos por los que esto sucede no están claros²⁹. En 2014, un estudio con ratas demostró que la obesidad induce resistencia a la insulina en la encía³². No obstante, otros factores como estilo de vida o la diabetes tipo 2 pueden alterar la vinculación entre ambas enfermedades¹. Por tanto, son necesarios más estudios de investigación que puedan arrojar luz sobre este tema. SALUD BUCODENTAL Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Actualmente, se ha evidenciado que los microorganismos orales pueden causar infecciones pulmonares y, concretamente, la EP severa se ha asociado con neumonía^28,29. Las afecciones pulmonares pueden verse negativamente afectadas por la aspiración de placa dental, que puede albergar patógenos respiratorios como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, diferentes especies de Acinetobacter y Candida albicans³³. Además, los datos de NHANES (la Encuesta Nacional de Evaluación de Nutrición y Salud de EE.UU.) sugirieron también una asociación entre la EP y la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) ^34,35 (Figura 6), lo cual fue confirmado más tarde por otros autores³⁶. Sin embargo, la asociación entre la EP y la EPOC es más débil que la que se ha observado entre la EP y la neumonía. En cualquier caso, otro dato transcendental es que una mejora en la higiene oral puede reducir claramente el riesgo de neumonía²⁹. SALUD BUCODENTAL Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hoy por hoy, también existe una asociación estadísticamente significativa y consistente entre la EP y la enfermedad renal crónica, algo que se ha evidenciado en varios estudios^28,29. Así, niveles altos de anticuerpos frente a Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Aggregatibacter actinomycetemcomitans se han asociado con esta enfermedad³⁷. Asimismo, se ha visto que el tratamiento de la EP reduce la inflamación crónica en pacientes en hemodiálisis³⁸. Sin embargo, en este punto también se han encontrado posibles factores de confusión como la hipertensión y la diabetes¹. SALUD BUCODENTAL Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia entre las personas mayores y su frecuencia de aparición aumenta con la edad³⁹. Recientemente, varios autores han sugerido una posible asociación entre esta enfermedad y la EP^39,40. Ambas son de etiología compleja con varios factores implicados. Actualmente, se cree que la inflamación puede jugar un papel esencial en ambos procesos^28,29. Los mecanismos que podrían explicarlo serían un posible daño cerebral provocado por los efectos inflamatorios sistémicos de la periodontitis, así como una posible invasión de los microorganismos del biofilm dental en el sistema nervioso central⁴⁰. Además, varios autores han sugerido que la enfermedad periodontal puede contribuir a la progresión o empeoramiento del Alzheimer³⁹. La formación de los profesionales para abordar las condiciones clínicas particulares de los enfermos de Alzheimer resulta fundamental para prestar un servicio de calidad. El manejo odontológico de un paciente con Alzheimer está condicionado por la severidad de la enfermedad (Figura 7). A medida que avanza el Alzheimer la salud bucodental también empeora progresivamente³⁹. Por lo tanto, si se atiende a un paciente en las primeras etapas de la enfermedad hay que anticiparse a ese deterioro con medidas importantes de prevención. SALUD BUCODENTAL Y ARTRITIS REUMATOIDE El La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica crónica inflamatoria que se caracteriza por una reacción autoinmune que afecta a las articulaciones, pudiendo comprometer la función de estas⁴¹ (Figura 8). Se ha identificado una posible relación entre la enfermedad periodontal EP y la AR, observándose que los pacientes con AR pueden tener una mayor incidencia de EP y viceversa⁴². Ambas enfermedades exhiben destrucción ósea y han sido relacionadas con riesgo de enfermedad vascular. En ellas los leucocitos polimorfonucleares juegan un papel importante, produciendo un número importante de citoquinas y enzimas proinflamatorias, relacionadas con la inflamación y la destrucción de los tejidos^41,42. Existe una mayor prevalencia de periodontitis en los pacientes con AR, así como una relación directa entre la gravedad de la enfermedad periodontal y la severidad de la artritis¹. Se sabe, además, que aunque la AR y la EP tienen etiologías distintas, la manera en que se produce la destrucción, tanto de los tejidos que rodean al diente como de las articulaciones, es muy parecida. Es decir, comparten mecanismos patogénicos comunes²⁹. Esto es importante desde el punto de vista terapéutico para buscar estrategias que puedan beneficiar a ambas enfermedades. CONSIDERACIONES FINALES Y CONCLUSIONES Es necesario concienciar a la población de la importancia de cuidar la salud bucal manteniendo un control adecuado de su higiene, puesto que esto incidirá en una mejora de la salud general. Como se ha ido detallando, a pesar de las graves consecuencias que se pueden derivar de la EP su prevención es sencilla, basada principalmente en hábitos de higiene. La detección temprana por parte del equipo odontológico (Figura 9) evita, sin duda, tratamientos costosos, además del beneficio para el bienestar y la salud sistémica de los pacientes. La Organización Mundial de la Salud en su última Asamblea Mundial ha preconizado la integración de las políticas preventivas y de promoción de salud entre la salud bucodental y la general. Ha instado a los estados miembros a incorporar la salud bucodental a las políticas sanitarias preventivas. La Unión Europea, por su parte, ha iniciado una reflexión global sobre el desarrollo de futuras políticas de promoción de salud de enfermedades crónicas, incluyendo en ellas las enfermedades bucodentales más comunes. En un futuro próximo, el papel del higienista bucodental va a ser fundamental y va a ir a más en las tareas de implementar estrategias preventivas primarias como el control de la placa bacteriana (Figuras 10-20), el control de la dieta, en la aplicación de barnices de clorhexidina y/o flúor (Figuras 21 y 22), así como en estrategias preventivas secundarias como tartrectomías, raspajes y curetajes, y profilaxis dentales, que permitirán mejorar la salud oral y general de los pacientes (Figuras 23-25). Los higienistas dentales tienen el potencial para prevenir las enfermedades orales y otras enfermedades no orales, y colaborar con otros profesionales con finalidad sinérgica, coordinando el trabajo conjunto con matronas, enfermeras comunitarias, enfermeras de pediatría, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y educadores (Figura 26). Así, el trabajo de grupo más relevante será la capacidad de divulgación y llegada directa a la población global. Los beneficios del trabajo conjunto entre las diferentes áreas de salud se han demostrado ya evidentes, siempre desde el convencimiento de que la salud es sólo una y no hay diferentes "saludes"(bucodental, cardiovascular, metabólica, etc.). Además, el higienista tendrá un importante papel en las alianzas "por un futuro libre de caries" y la alianza "por la salud periodontal y general", al estrechar la cooperación con las sociedades científicas SEPA (Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración) y SESPO (Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral), rompiendo la frontera entre enfermedad periodontal y caries, ambas con factores etiológicos comunes. El objetivo común será definir estrategias innovadoras de prevención primaria de las enfermedades no transmisibles y poner en marcha ambiciosos programas de promoción de la salud que integren el espacio de la salud bucodental en la salud general como una oportunidad de intervención y de mejora. 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