Si volvemos la vista atrás hasta nuestros años escolares recordaremos cómo nos explicaban que los Rayos X son ondas electromagnéticas situadas dentro del espectro de las radiaciones justo por encima de la radiación ultravioleta, y que éstos junto a los rayos gamma son las únicas radiaciones ionizantes. Esto quiere decir que son ondas electromagnéticas de muy alta frecuencia con la suficiente energía como para producir ionización (estado en el que el átomo queda cargado eléctricamente), rompiendo los enlaces atómicos que mantienen a las moléculas unidas en las células, y que al provocar dichos cambios físico-químicos en las células pueden provocar su muerte o alterar su estructura. Esto se traduce en su capacidad para convertir genes normales en oncogenes. Pero esto no quiere decir que las radiaciones no ionizantes no ejerzan efectos biológicos negativos, sino que el papel de estas radiaciones como agentes cancerígenos directos está sin demostrar, considerándose más bien promotores tumorales ya que no poseen poder inicial para convertir genes normales en oncogenes, pero sí pueden producir cambios eléctricos en la membrana de las células del cuerpo alterando los flujos celulares de algunos iones, sobre todo del calcio (precaución lógica).

Estas radiaciones han permitido avances espectaculares en el diagnóstico y en el tratamiento de numerosas enfermedades, y en nuestro campo se han convertido en instrumento fundamental y cotidiano de nuestra praxis diaria. En el diagnóstico, nuestros recursos abarcan desde las radiografías con rayos X hasta los innovadores escáneres en tres dimensiones (TAC, PET, etc.) o los trazadores radiactivos para obtener gammagrafías y/o efectuar análisis clínicos; Además dichas radiaciones también forman parte de nuestro arsenal terapéutico en la lucha contra el cáncer mediante la destrucción de células malignas o para el tratamiento del dolor.
Dada su importancia en nuestro campo así como en la medicina en general es importante que conozcamos algunas pautas o recomendaciones que nos permitirán controlar mejor las dosis de radiación que reciben nuestros pacientes e incluso las que recibimos nosotros mismos, para que éstas se encuentren dentro de los parámetros que marca como aconsejable el Consejo de Seguridad Nuclear. A tal fin, nos gustaría antes de nada dejar claros unos conceptos que nos ayudarán a entender mejor el porqué de esas pautas, lo que a nuestro entender, será sin duda alguna la mejor forma de asegurarse que las cumpliremos.

Estos términos se engloban en el “criterio ALARA” cuyo valor corresponde al nivel de dosis equivalente del conjunto de personas expuestas, por debajo del cual el coste de cualquier medida adicional de protección radiológica sería mayor que el valor de la reducción del detrimento para la salud que con ella se conseguiría.

Un tubo de rayos X moderno consta de un dispositivo formado por una ampolla de vidrio en la que existe el vacío y en la que van montados dos electrodos, uno positivo (cátodo) y otro negativo (ánodo) entre los que existe una diferencia de potencial del orden de Kv. Al ponerse en funcionamiento este sistema se emiten electrones desde el cátodo que acelerados por el campo eléctrico, impactan sobre el ánodo convirtiendo parcialmente su energía en rayos X. Pero sólo el 1% de esta energía se convierte en rayos X, el otro 99% se convierte en calor. Esto hace necesario rodear la ampolla con un manto de aceite con el fin de disipar ese calor que puede alcanzar temperaturas de hasta 2000 ºC. Este aceite va contenido en una envoltura hermética, llamada coraza.

Cuando ponemos en marcha un aparato de rayos X se generan varios tipos de radiación, la radiación directa o primaria es aquella que emerge del tubo de rayos X en la dirección de utilización, es decir, aquella que se emplea para radiografiar al paciente. El haz que resulta de la radiación directa tras atravesar al paciente se llama haz residual. Y por último, la radiación dispersa es la que se genera como consecuencia de las “colisiones Compton” (en este caso la colisión se produce con electrones atómicos de las capas más periféricas produciendo un fotón dispersado, de menor energía que el incidente) de los fotones* del haz directo sobre absorbentes interpuestos en su trayectoria, como el paciente, accesorios del aparato, paredes, mobiliario de la clínica ó el propio aire( que no llega a impresionar la película porque colisiona contra distintos elementos que se interponen en su trayectoria principal y les hace cambiar de dirección tras absorber parte de su energía). Los rayos X que se producen emergen preferentemente por el cono de haz directo, pero una cantidad importante se emite en todas direcciones por lo que es importante blindar todo el tubo excepto la ventana de salida del haz útil, esto se consigue con la coraza que además de contener el aceite refrigerante y proteger la bombilla también hace las veces de blindaje. La radiación que no es detenida por el cristal de la bombilla, el aceite, y el blindaje se conoce como radiación de fuga. A la suma de la radiación de fuga y la radiación dispersa se le denomina radiación secundaria.

*fotones: Las ondas electromagnéticas están constituidas por “pequeñísimos” paquetes de ondas, llamados fotones o “cuanta” de radiación, es decir, pequeños paquetes de energía.

Una vez aclarado lo anterior comprenderemos mejor porque es recomendable colocar el tubo de rayos X hacia arriba cuando no se está utilizando, ya que si lo colocamos en sentido contrario el peso del aceite recae sobre las juntas haciendo que estas terminen por desajustarse y provocando así mayor radiación de fuga, lo que nos lleva a obtener una peor calidad en nuestras imágenes y una mayor dosis de radiación no deseada sobre nuestros pacientes y sobre nosotros mismos.

Otro aspecto a considerar es la posición en la que debemos colocarnos cuando realicemos una placa. Lo ideal es situarnos detrás de una pared con un espesor adecuado de plomo que posea todos los tornillos y clavos cubiertos por dicha plancha de plomo. Si tuviéramos que quedarnos dentro de la sala en la que vamos a realizar la radiografía la posición recomendada es a una distancia mínima de dos metros con respecto al foco y con una angulación entre 45 Y 90 grados medidos desde la zona de incidencia del haz en el paciente, respecto de la dirección de propagación del haz (a los pies del paciente). Lo que nunca debemos hacer es colocarnos frente al haz principal de rayos X, ni detrás del tubo (radiación de fuga).

A la hora de realizar la distribución de nuestro gabinete deberemos tener en cuenta la localización de puertas y ventanas, así como a qué está destinado el espacio detrás de cada pared. Es decir, no es lo mismo que detrás de la pared sobre la que incide el haz de rayos X principal se encuentre una guardería, un garaje ó un suelo macizo. A este respecto deberemos plomar todas las paredes excepto las que sean de carga, no considerándose necesario plomar el suelo ni el techo ya que el grosor y composición de los materiales utilizados para su construcción se consideran, a priori, suficientes para lograr el aislamiento del gabinete y además normalmente no dirigiremos nuestro haz de fotones directamente hacía ninguno de los dos. Las ventanas y puertas deben estar plomadas y deben constar de solapas que sellen las hendiduras que quedan al cerrarse. Se recomienda colocar el sillón y el aparato de tal forma que el haz de rayos no se dirija nunca hacía ventanas o puertas ya que aunque estén plomadas no conseguiremos un sellado perfecto. Si detrás de una pared se encuentra una guardería, un parque o similares deberemos poner todos los medios a nuestro alcance para que pase la menor radiación posible (no dirigir haz de rayos hacia ella, plomado adecuado, etc.).

También debemos recordar señalizar de forma adecuada todas las zonas en función del riesgo de exposición y teniendo en cuenta la probabilidad y magnitud de las exposiciones potenciales mediante señales de colores específicos para cada una de ellas.

Un equipo de rayos X tiene tres controles o parámetros que podemos manipular, la tensión ó potencial de aceleración(kV), la intensidad ó corriente del tubo(mA), y el tiempo durante el que circula corriente por el tubo y existe por tanto emisión de rayos X(t exposición).

Es muy importante saber que en nuestros aparatos de rayos X la Intensidad (mA, su aumento eleva la cantidad de fotones por unidad de tiempo) y la Tensión (kV, determina la calidad del haz de fotones, produciendo > ó < nivel de penetración) son parámetros fijos y el único que podemos cambiar es el tiempo de exposición (su aumento incrementa la cantidad de fotones por disparo radiográfico), siendo la relación Dosis-Tiempo lineal(a > t exposición, > dosis), por lo que debemos tender siempre a tiempos bajos de unos 0.5 sg o menos. Otra forma que tenemos de ajustar el tiempo es señalando la pieza dentaría que vamos a radiografiar.

En contra de lo que muchos profesionales piensan la radiación producida por una ortopantomografía equivale a tan sólo unas 3 periapicales, siendo la radiación recibida en una serie radiográfica completa mayor a la recibida con una ortopantomografía.

Y aunque tratándose de una serie radiográfica podemos decir que esta radiación no es cuantitativamente importante y que por tanto si el paciente la necesita está más que justificado el realizarla, debemos tener presente que hay dos tipos de efectos de la radiación sobre el material biológico, estamos hablando de los efectos estocásticos y no estocásticos. En los segundos existe una dosis umbral a partir de la cual sabemos que se van a producir unas determinadas patologías habiendo una relación clara entre la dosis y la gravedad. Los primeros, también llamados Probabilísticos se caracterizan por no tener dosis umbral, sino que a cualquier dosis por pequeña que sea tendremos probabilidades de contraer patología. Además esa probabilidad aumenta a medida que aumenta la dosis recibida, en otras palabras, es como comprar papeletas para un sorteo que no quieres que te toque, cuantas menos tengas menos probabilidades tendrás de ser el “ganador”, aunque debemos tener presente que no es posible asegurar que no nos pueda tocar, aún siendo los portadores de una sola papeleta. Así que mucha precaución, que no miedo, porque en más de una ocasión escucharemos “pero si no pasa nada, es sólo una” ó “que exagerado si la radiación que emiten los aparatos de rayos X de odontología es mínima”. Pensad por un momento en la cantidad de años de vida laboral que nos quedan por delante, entonces ¿para que ir acumulando papeletas?, ¿Por qué tentar a la suerte?. Y siguiendo este razonamiento también deberemos incluir entre nuestros objetivos el intentar realizar siempre el número justo de radiografías que necesitemos para el diagnóstico y/ó tratamiento poniendo todos los medios a nuestro alcance para no tener que repetir radiografías por descuidos personales o de nuestro propio equipo (utilizar técnica adecuada, posicionadores cuando sea preciso, correctos tiempo de revelado, cambiar líquidos cuando sea necesario, etc).

La respuesta de un sistema biológico a la radiación depende de la sensibilidad de cada órgano (p.ej. las Gónadas son muy sensibles) y así definimos la Dosis Efectiva como la suma de las dosis promedio en los distintos órganos, ponderados con unos factores que representan el coeficiente entre el riesgo de ese órgano y el riesgo total cuando todo el cuerpo se irradia uniformemente. Otro factor que afecta a la respuesta celular es la fase del ciclo reproductivo en que se encuentra la célula, siendo más sensibles cuanto más inmaduras sean (por eso las radiaciones X son efectivas en el tratamiento contra el cáncer, ya que dichas células malignas se encuentran en continua mitosis). Otro factor importante es la capacidad de las células de regenerarse tras una exposición a rayos X, por lo que provoca un efecto mayor recibir una dosis de radiación alta en un periodo de tiempo corto, que recibir la misma dosis de forma fraccionada en el tiempo.

Teniendo en cuenta lo citado anteriormente es recomendable colocar delantales y collarines de plomo a los pacientes, su grosor mínimo debe ser de 0,25 mm. y NUNCA debemos doblarlos porque se agrietarían y permitirían el paso de la radiación. El uso del delantal es imprescindible en el caso de embarazadas y el collarín en el caso de niños menores de 8-9 años.

Es también muy importante conocer los límites de Dosis Permitida ya que no debemos sobrepasarlos (tabla 1).La forma que tenemos de medir la dosis a la que estamos sometidos como trabajadores es utilizando un dosímetro. Los dosímetros pueden ser de dos tipos, de área, se colocan fijos en la pared al lado del punto desde el que disparamos y mide la dosis de radiación que hay en la zona cuando se utiliza el aparato de rayos, debe haber uno por cada aparato; ó personal, son los más aconsejables ya que se colocan en cualquier parte del pijama, de cintura para arriba, y miden la radiación que recibimos nosotros durante nuestro trabajo. Aunque según la “clasificación de los trabajadores expuestos” (tabla 2) nosotros sólo tenemos obligación de utilizar dosímetros de área, es recomendable que cada profesional lleve un dosímetro personal, especialmente en clínicas en las que un mismo aparato es utilizado por varios doctores o personal acreditado. Aquellos que trabajemos en más de una clínica nos encontraremos con un inconveniente, un dosímetro incluso el personal, no se puede sacar de la clínica, así que deberemos tener un par por cada clínica si queremos conocer la radiación que recibimos.

Estos dosímetros pueden ser a su vez de tres tipos: dosímetros de pluma, de termoluminiscencia, y de emulsión fotográfica o de película. Los de pluma son los únicos que permiten la lectura directa de la exposición o de la dosis, hoy día están en desuso.
Los de película consisten, como su propio nombre indica, en la utilización de una película fotográfica, que además de ser sensibles a la luz lo son también a la radiación X ó gamma, en la cuál se produce una imagen latente que una vez revelada y fijada, se traduce en un ennegrecimiento, y cuya densidad óptica (medida después con microdensitometría) es proporcional a la dosis (así la dosis recibida se determina a partir de una curva de calibración). La principal ventaja de este método de dosimetría es que las películas debidamente reveladas y fijadas constituyen un soporte permanente de información y pueden archivarse para formar parte del historial disimétrico del trabajador, y en caso de duda siempre podríamos volver a medir la dosis recibida de cualquiera de estas películas. Sin embargo, este tipo de dosímetros tienen una serie de importantes desventajas que no los hacen los más indicados. Una de éstas es que no son muy objetivos, ya que dependen de muchos factores como del tiempo de revelado, la temperatura y estado de los líquidos, el envejecimiento por el tiempo de almacenamiento de la película, que sesga por exceso los valores de dosis registrados, el ennegrecimiento incontrolado en el revelado al haber sometido a la película a temperaturas elevadas o a la acción de ciertos vapores, etc. La principal de todas ellas quizás sea la incapacidad de la película para una mayor impresión ante dosis elevadas, pues la película será incapaz de indicarnos hasta que dosis se ha llegado si sobrepasamos un límite determinado a partir del cual la película se satura y ya no se ennegrece más. A pesar de estos inconvenientes este método está permitido como Dosímetro Oficial en instalaciones médicas (aunque no se recomienda su uso en odontología).

Los también permitidos y además recomendados como Dosimetría Oficial en instalaciones médicas son los Dosímetros de Termoluminiscencia (TL). Dichos dosímetros están formados por un soporte de plástico cuyo interior alberga unos cristales que tienen la propiedad de que al recibir radiación ionizante algunos de sus electrones son excitados, es decir, que pasan a capas atómicas más externas quedando cargados ( en condiciones normales estos electrones tenderían a volver a la capa de la que proceden produciendo una desexcitación en la que se libera energía) y atrapados en esas capas hasta que los cristales son calentados a unos 250 ºC, lo que permite a los electrones excitados volver a sus niveles estables, emitiéndose la diferencia de energía en forma de luz y siendo ésta proporcional a la dosis absorbida. Este fenómeno se llama termoluminiscencia. Este método tiene importantes ventajas, que son:

El único inconveniente que podemos achacarle a estos dosímetros es que no se pueden archivar como soporte de información ya que una vez se calientan dicha información se pierde.

Los dosímetros deben enviarse cada mes a la empresa contratada para su medición (INFOCITEC, SEFM, etc), y ésta a su vez, nos devolverá el del mes anterior para que nunca nos quedemos sin dosímetro (por tanto debemos tener como mínimo dos). Esta empresa será la encargada de realizar la medición y notificarla al Consejo de Seguridad Nuclear que, a su vez, informa trimestralmente al Ministerio de Industria y Energía, Comercio, y Turismo de los casos cuyas lecturas obtuvieran registros fuera de los límites.
Lo curioso es que aunque dicha norma es de obligado cumplimiento por parte del dueño de la clínica y responsable del aparato de rayos X (y no del responsable clínico a no ser que sean la misma persona), los honorarios de la empresa que se encarga de la recogida y lectura de los dosímetros corren por cuenta del dueño de la clínica. Esta circunstancia sumada a que, en la mayoría de casos en los que el aparato de rayos X esté en buenas condiciones, nosotros hayamos seguido las pautas de seguridad y el dosímetro no haya sufrido ningún accidente, el resultado de su lectura dará valores de dosis nula todos, o casi todos los meses (esto es debido a que la radiación recibida es muy baja y además hay que restarle la radiación ambiental estimada). Y esto podría provocar que debido a estos resultados y en ese marco de probada desconfianza y picaresca que muchas veces nos caracteriza como buenos españoles…”voy a ver si me están haciendo ó no la dosimetría todos los meses que para eso les pago” se nos pueda ocurrir, lo que ya se ha dado en casos, en que algún “profesional” hizo incidir el haz de rayos X de forma directa sobre el dosímetro dando éste lógicamente valores superiores a los permitidos. Pues bueno, cual sería su sorpresa al conocer que las empresas con las que trabajamos en el instante en que registran una lectura superior a la permitida tienen que dar parte al Consejo de Seguridad Nuclear que además nos precintará el equipo de rayos X y no podremos utilizarlo hasta explicar a que se debe ese aumento de radiación, el equipo pase una revisión general que por supuesto pagaremos de nuestro bolsillo e incluso, hasta que nosotros mismos pasemos una revisión médica que también se descontará de nuestro presupuesto. Así que por lo general, si no existe una razón fundada, es recomendable fiarnos de dichas empresas.

Otro aspecto a tener en cuenta sobre los dosímetros es que se deben mandar a la empresa responsable todos los meses independientemente de que la clínica esté cerrada o nosotros estemos de vacaciones, ya que los meses que no los mandemos la empresa nos sumará automáticamente 50 mSv por norma, esto quiere decir que si esto se repite dos meses pertenecientes al mismo año habremos sobrepasado los límites de dosis permitida para ese año, con las respectivas consecuencias que ello acarrearía.
En el caso de querer adquirir un equipo de rayos X deberemos hacerlo en una tienda especializada, pero incluso si lo que queremos es comprarlo de segunda mano debemos hacerlo también a través de una de esas tiendas, y en ambos casos, siguiendo el procedimiento para la declaración y registro de los equipos e instalaciones de rayos X con fines de diagnostico médico: La puesta en funcionamiento de instalaciones de Radiodiagnóstico deberá ser declarada por sus titulares ante la Delegación Provincial de la Consejería de Industria. Para ello deberá presentarse una Memoria que contenga los siguientes documentos:

 

Para concluir nos gustaría abordar el tema de los aparatos de Radiovisiografía, estos aparatos producen efectivamente menos dosis de radiación que los aparatos de rayos X convencionales ya que las placas que se utilizan necesitan menos tiempo de exposición para ser impresionadas aunque NO un 90% menos, como aseguran algunos fabricantes y comerciales (estudios actuales hablan de un máximo de 80% menos de radiación).
Esta tecnología sin duda, constituye un avance en el radiodiagnóstico aunque aún cuenta con algunas desventajas como son el mayor tamaño de las placas que se utilizan con dichos aparatos, la peor calidad de imagen y la ausencia de valor legal como prueba en el desarrollo de un juicio (este problema se basa en que a la radiografía y la foto digital se les achaca que pueden ser fácilmente manipulables por cualquier operador). Pero no es menos cierto que dichos inconvenientes se puede decir que son relativos, ya que actualmente contamos con sistemas como el Dígora cuyas placas son sólo algo mayores que las periapicales convencionales, con programas que nos permiten ajustar el contraste de la imagen mediante una barra para así conseguir una mayor calidad de la imagen, y se han realizado estudios en los que se compara la radiografía digital con la radiografía convencional no encontrando diferencias significativas en su uso diagnostico. Además en un pleito reciente se ha admitido la radiovisiografía como prueba legal válida per sé, sirviendo así como precedente para futuros pleitos.

• Los Odontoestomatólogos son considerados de Categoría B
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