Fernando Blázquez González Coordinador Medico Del Equipo De Atención Primaria De Guadarrama. Área 6ª. Madrid..   SECCIÓN PATROCINADA POR: PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN ANTE ACCIDENTES BIOLOGICOS EN LOS PROFESIONALES SANITARIOS DEFINICIÓN. Se considera accidente biológico, aquel contacto con sangre u otros fluidos contaminantes susceptibles de estar infectados por el Virus de la Hepatitis B (VHB), el Virus de la Hepatitis C (VHC) y/o el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), a través de inoculaciones percutáneas o contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas, durante el desarrollo de las actividades laborales. Cuando nos referimos a "otros fluidos contaminantes", podemos estar hablando, por ejemplo, del semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Puede que al personal que trabaja en el mundo de la odontología, esto último podría parecerle carente de importancia, puesto que no están en contacto habitualmente con estos "líquidos o fluidos", pero me parece importante, como sanitarios que somos, conocer la naturaleza contaminante de los mismos. Es preciso señalar, por el contrario, que no es necesario aplicar protocolo de actuación a las secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina, saliva, heces o vómitos a menos que contengan sangre. INTRODUCCIÓN. Desde el punto de vista preventivo, los accidentes no son nunca eventos fortuitos, existiendo siempre factores controlables y evitables que aumentan su riesgo de aparición. El campo de los riesgos biológicos no es una excepción, de ahí que se deban establecer procedimientos de trabajo adecuados y adoptar medidas de protección colectiva o individual de cara a evitar o, al menos, minimizar dicho riesgo de accidente biológico. Sin embargo, puede que a pesar de aplicar estas medidas destinadas a la reducción del riesgo, se produzca algún accidente. En este caso, debe disponerse de procedimientos de actuación de emergencia para reducir al máximo los efectos de la contaminación biológica sufrida. Veremos más adelante cómo. Es evidente que a todos los profesionales que trabajamos en el entorno sanitario nos parece importante este tema. Dicha importancia radica en varios aspectos: Son causa de baja laboral específica del colectivo sanitario. Es el más frecuente entre los riesgos laborales de los trabajadores de salud. Son causa de angustia y percepción de riesgo en el personal sanitario. Posibilidad de transmisión de tres microorganismos: VHB, VHC y VIH. Hay que señalar que, por cada 100.000 horas de trabajo en el hospital se producen en España, 12 accidentes percutáneos. Esta cifra se eleva en otros países, ya que, según datos del sistema de vigilancia EPINet (Exposure Prevention Information Network) registrados en 1999, los profesionales que trabajan en los hospitales sufren aproximadamente 30 accidentes percutáneos por cada 100 camas al año. En otro estudio realizado en España entre 1998 y 2000 en 65 centros de trabajo se vio que la causa más frecuente de exposición a fluidos biológicos era con mucho la exposición percutánea llegando al 92.4%. No obstante, en estas cifras se sabe que existe un problema grave, y es la baja declaración de estos accidentes por los profesionales. Según diversos estudios realizados, el hecho se oculta entre un 50% y un 66%. No se conoce bien las causas de esta baja declaración, aún a pesar de la gran importancia que puede tener sobre nuestra salud. Si se sabe que a mayor edad del trabajador o, mejor dicho, a mayor tiempo del profesional en activo, se valora menos el riesgo. Hay factores que dependen de las áreas de trabajo. También, por último, influye la percepción subjetiva del riesgo que el trabajador tenga en cada uno de los accidentes que sufra. Lógicamente, se hace imprescindible invertir esta tendencia, dotando de la información precisa a todos los profesionales sometidos a este tipo de riesgo, además de facilitarles al máximo las vías y los canales de actuación en caso de que ocurra tal accidente y, sobre todo y fundamental, no minusvalorar en ningún caso el hecho puesto que, como ya se expuso anteriormente, nos va en ello nuestra salud y la de los que nos rodean. Este es el motivo fundamental de esta exposición, dado que la única forma que se ha demostrado eficaz en la prevención de estas infecciones ocupacionales es la prevención primaria, basada en el conocimiento del riesgo y en una adecuada aplicación de las medidas de prevención. LEGISLACIÓN. La Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales; el Real Decreto 39/1997, de 17 de Enero por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, y el más reciente aún Real Decreto 664/1997, de 12 de Mayo, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, junto a las Directivas de la Unión Europea, a las que estas disposiciones legales se ciñen, marcan desde sus respectivas finalidades claros objetivos al promover la seguridad y salud de los trabajadores que exigen la aplicación de medidas de protección y el desarrollo de actividades de prevención de tales riesgos en el ámbito ocupacional sanitario. El Real Decreto 664/1997, de 12 de Mayo, sobre protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, define a dichos agentes como "microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad". El ámbito de aplicación de esta normativa comprende todas las circunstancias en las que los trabajadores estén o puedan estar expuestos a agentes biológicos debido a la naturaleza de su actividad profesional. Según la definición de accidente biológico, quedan incluidos los virus, las bacterias, los hongos y los parásitos (protozoos y helmintos) considerados en función de la capacidad que tengan de producir un efecto adverso sobre la salud de las personas expuestas. Este mismo Real Decreto 664/1997 clasifica estos agentes biológicos en cuatro grupos de riesgo según su diferente índice de riesgo de infección. Por tanto, aunque hay que destacar, como ya hemos hecho, a las enfermedades infecciosas de etiología vírica a las que están expuestas los profesionales sanitarios, a la Hepatitis B, Hepatitis C y el SIDA, no hay que olvidar a otros virus y enfermedades producidas por otros microorganismos (tétanos, tuberculosis, fiebre Q, rubéola, citomegalovirus, etc.), así como otros posibles virus de transmisión parenteral. ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN. Antes de plantear los procedimientos para actuar en caso de accidente biológico habría que tener en cuenta cierta estrategia de prevención. Debemos tener especial cuidado en evitar todo tipo de heridas. Los pinchazos accidentales constituyen un importante problema de salud laboral por su relativa frecuencia y por las consecuencias que pueden comportar desde el punto de vista del contagio. Son ejemplos de recomendaciones básicas que deben seguirse para evitar accidentes de este tipo: no volver a encapsular las agujas ya usadas, sino tirarlas directamente al contenedor específico de este material; no manipular residuos en el interior de los contenedores (éstos pueden contener en su interior agujas o material cortante o punzante) y usar las prendas de protección adecuadas, entre ellos los guantes (no debemos trabajar jamás sin ellos en cualquier tipo de intervención que implique riesgo), y todas aquellas medidas más específicas derivadas de cada una de las diversas profesiones sanitarias y que debemos, no sólo conocer sino también realizar. ACTUACIONES A REALIZAR EN UN ACCIDENTE POR ORDEN PRIORITARIO . En primer lugar, el trabajador suspenderá la actividad asistencial para poder atender su accidente. Este punto es prioritario y, a veces, se pasa por alto demorándose la atención por la sobrecarga de trabajo o por otros condicionantes, no dándole la importancia que tiene. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su articulado nos obliga expresamente a parar la actividad que estuviéramos realizando para poder atender dicho accidente. TRATAMIENTO DE LA HERIDA La primera actuación debe ser la desinfección y cura tópica de la herida. Se procederá a limpiar adecuadamente la herida con agua y jabón, sin restregar, pues esto último podría promover aún más la transmisión de la infección. Debe dejarse fluir la sangre de forma espontánea durante algunos minutos, sin inducir el sangrado apretando. Hay que desinfectar la herida con povidona yodada (Betadine) u otro antiséptico de uso corriente, como la clorhexidina. No se debe utilizar la lejía para este fin, aunque en algunos protocolos aún sigue apareciendo la lejía diluida. Hoy por hoy, la recomendación es de no utilizarla salvo si no se dispone de otra cosa. Como hemos dicho, en salpicaduras de piel, ha de lavarse la herida con agua y jabón, sin embargo, en el caso de mucosas, como la conjuntival, habría que lavar sólo con agua o suero fisiológico. QUÉ HACER Y DÓNDE ACUDIR EN CASO DE ACCIDENTE BIOLÓGICO Tras haber realizado el oportuno tratamiento de la herida, como antes hemos dicho, habría que realizar la DECLARACIÓN del accidente, comunicando el hecho al inmediato superior, el cual deberá dejar constancia escrita en el correspondiente parte de accidente. Inmediatamente nos pondremos en contacto con la MUTUA de accidentes de nuestra empresa o bien con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (S.P.R.L.) que todos los trabajadores del servicio público de salud tenemos en nuestros hospitales de referencia, para notificarles dicha exposición accidental. Ellos nos comunicarán dónde se realizará la analítica y nos informarán sobre el riesgo de infección, medidas de profilaxis y seguimiento adecuado. Dicho análisis consiste en la petición de serologías de VIH, VHB y VHC no sólo al trabajador, sino también a la persona posible fuente de contagio, lógicamente previo consentimiento informado, si es que es posible identificar a la misma pues hay circunstancias en que no lo es: imaginemos que el accidente se debe a la manipulación indebida de un contenedor de agujas; es imposible saber con quién se ha utilizado esa aguja, si es que identificamos la aguja. En caso de que no podamos contactar con la Mutua o con el S.P.R.L. correspondiente, por ejemplo, porque nos encontremos en un servicio de guardia nocturno, o bien porque es imposible contactar con ellos por la razón que sea, independientemente del horario, nos dirigiremos al Servicio de Urgencias del Hospital que nos corresponda a la mayor brevedad posible y SIEMPRE DENTRO DE LAS 24 PRIMERAS HORAS DESPUÉS DEL ACCIDENTE, con una muestra de sangre de la fuente, para realizar la serología anteriormente dicha y previo consentimiento informado, además de la nuestra, la del trabajador, por si fuera necesario iniciar profilaxis pautada por el médico de urgencias o médico de guardia de Medicina Interna. Al día siguiente laborable, el trabajador acudirá o contactará con la Mutua o el S.P.R.L. correspondiente para cumplimentar los protocolos oportunos de Declaración de Accidente Biológico y recibir seguimiento adecuado del mismo. ACTUACIÓN SEGÚN ESTADO SEROLÓGICO DE LA FUENTE . Según la información que se obtenga de la fuente, así será la actitud a tomar con el accidentado. A continuación detallaremos punto por punto todas las posibilidades y sus correspondientes actuaciones: Fuente Seronegativa. Fuente Positiva para el Virus de Hepatitis B. Fuente Positiva para el virus de la Hepatitis C. Fuente Positiva para VIH. Fuente Desconocida. FUENTE SERONEGATIVA. Si tenemos confirmación de que la fuente es seronegativa para el VIH, virus de la Hepatitis B y/o C, no sería necesario un seguimiento posterior del accidentado, excepto en dos casos: Que la fuente haya podido estar expuesta recientemente a cualquiera de los virus referidos. Cuando lo indique el médico que atiende el accidente. FUENTE POSITIVA PARA EL VIRUS B. Habría que realizar un análisis lo antes posible. Si el trabajador está vacunado para la hepatitis B en los últimos 5 años antes del accidente, o bien se tiene la seguridad de haber padecido unahepatitis B, no habría que hacer nada. Si desconoce si ha pasado una hepatitis B, existen dudas al respecto o bien han pasado más de 5 años desde la vacunación, habrá que administrar INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B Y DOSIS DE VACUNA DE HEPATITIS B (segúnprocedimiento de vacunación) y su correspondiente seguimiento. FUENTE POSITIVA PARA EL VIRUS C. Habría que realizar un análisis lo antes posible. FUENTE POSITIVA PARA EL VIH. Aparte de realizar análisis lo antes posible, habría que realizar QUIMIOPROFILAXIS con antiretrovirales (ZIDOVUDINA, LAMIVUDINA) e inhibidores de la proteasa (INDINAVIR). Más adelante haremos una mención expresa sobre la quimioprofilaxis con estos fármacos. FUENTE DESCONOCIDA. Lógicamente habría también que realizar un análisis lo antes posible y actuar como si la fuente fuera positiva para los tres agentes infecciosos. Si no se puede identificar la fuente, la decisión sobre la acción a seguir debe ser tomada de forma individualizada a criterio médico. Para esta toma de decisión hay que considerar: Las características de la exposición, en lo referente a la cantidad de inóculo que ha podido penetrar. En este sentido es importante valorar el tipo de lesión, su profundidad, el material o instrumental causante, el fluido expuesto (sangre, plasma, saliva,.), así como el material de protección utilizado. La presencia en la fuente de factores de alto riesgo de infección por VIH, VHB y/o VHC, como por ejemplo, los adictos a drogas por vía parenteral, los politransfundidos, pacientes en situación de hemodiálisis, personas muy promiscuas o con prácticas sexuales de riesgo, etc. ANÁLISIS PREEXPOSICIÓN E INTERPRETACIÓN DE SUS RESULTADOS . El análisis del accidentado constará de una hematología y una bioquímica básica (incluidas transaminasas), serología a VHB (con cuantificación de anticuerpos anti-HBs, si conocemos vacunación previa), serología a VHC y VIH (con consentimiento informado). En cuanto a la fuente, en el caso de no ser confirmados los antecedentes, se realizará serología de virus B, C y VIH, previo consentimiento informado. Una vez que tenemos todos los resultados, tanto de la fuente como del accidentado, procedemos a interpretarlos y a marcar las pautas de actuación, que son las siguientes: Fuente positiva para el virus B. Teniendo en cuenta esta premisa, se pueden dar las siguientes circunstancias con la analítica del accidentado en tiempo 0: Presencia de Ag HBs:indicaría que el accidentado es un portador crónico de Hepatitis B o bien que presenta la enfermedad en la actualidad,con lo cual no tendría relación con esta exposición Presencia de Ac anti-HBc:indicaría enfermedad antigua, con lo que tampoco tendría relación con esta exposición. Presencia de AC anti-HBe: indicaría enfermedad actual, sin relación con esta exposición. Título de anticuerpos anti-HBs mayor de 10 UI: se considera título de protección, con lo que sólo habría que realizar seguimiento. Título de anticuerpos anti HBs menor de 10 UI: habría que considerar una dosis de recuerdo de vacuna de hepatitis B, según procedimiento de vacunación y el correspondiente seguimiento analítico. Fuente positiva para el virus C. Teniendo en cuenta esta premisa, se pueden dar las siguientes circunstancias con la analítica del accidentado en tiempo 0: Presencia de Ac anti-VHC: significaría enfermedad antigua, sin relación con esta exposición. Ausencia de Ac anti-VHC: habría que realizar seguimiento analítico postexposición. Fuente positiva para el VIHTeniendo en cuenta esta premisa, se pueden dar las siguientes circunstancias con la analítica del accidentado en tiempo 0 Presencia de Ac anti-VHC: significaría enfermedad antigua, sin relación con esta exposición. Ausencia de Ac anti-VHC: habría que realizar seguimiento analítico postexposición y valoración de la profilaxis postexposición con antiretrovirales. El seguimiento analítico se realizaría al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses y constaría de serología de VHC, VIH y marcadores de VHB (si no existía vacunación). La vacunación de Hepatitis B se realiza en tiempo 0, al mes y a los 6 meses, realizando una titulación de anticuerpos antiHBs al mes de finalizada la vacunación. QUIMIOPROFILAXIS CON ANTIRETROVIRALES . La información que sugiere que la profilaxis postexposición (PEP) con Zidovudina (ZDV) puede reducir el riesgo de transmisión del VIH después de una exposición accidental con sangre infectada con este virus, viene avalada por un grupo de trabajo representado por organismos internacionales tan relevantes como el CDC (Center for Diseases Control), la FDA (Food and Drug Administration) y los diversos Institutos Nacionales de Salud. Se estima que el riesgo de seroconversión después de una exposición percutánea a sangre VIH+, con este tratamiento, se reduce aproximadamente en un 80% (IC 95%), como se comprueba en un estudio de casos y controles entre trabajadores sanitarios. En numerosos estudios se comprueba que la eficacia de los fármacos antiretrovirales supera a su toxicidad cuando se aplica a pacientes ya infectados, pero este hecho no está comprobado aún con estudio alguno en personas no infectadas que reciben PEP. Por lo tanto, las recomendaciones existentes han de ser lógicamente de naturaleza provisional, dado que se han basado en escasos datos respecto a la eficacia y toxicidad de la PEP. Como la mayoría de las exposiciones ocupacionales no producen transmisión de la infección, la toxicidad potencial debería ser especialmente tenida en cuenta cuando se prescribe la PEP. Teniendo en cuenta lo anterior, la PEP debería recomendarse a los trabajadores sanitarios que presentan una exposición ocupacional que se asocia con un alto riesgo de transmisión por el VIH. Para exposiciones con riesgo más bajo aunque no nulo, la PEP se debería ofrecer evaluando el bajo riesgo frente al uso de fármacos con una eficacia y toxicidad dudosas. Para exposiciones con riesgo nulo, nunca estaría indicada la PEP. En cuanto a los fármacos recomendados, la ZDV debería incluirse en todos los protocolos de PEP, pues es el fármaco cuyos datos de eficacia en PEP apoyan su uso. La Lamivudina (3TC) podría añadirse a ZDV para aumentar su actividad antiretroviral en caso de sospecharse cepas resistentes a ZDV. Un inhibidor de la proteasa como el Indinavir se debería añadir a las exposiciones con alto riesgo, y en las de bajo riesgo, cuando, igual que en el caso anterior se sospeche resistencia a cualquiera de los fármacos anteriores. El inicio del tratamiento de la PEP se debería realizar cuanto antes, incluso si esto es posible, dentro de la 1ª o 2ª horas postexposición. Aunque estudios en animales sugieren que probablemente la PEP ya no es efectiva cuando se comienza 24 ó 36 horas después de la exposición, en personas, el intervalo para el cual ya no obtendríamos beneficio con la PEP no está claro. Comenzar el tratamiento después de un largo intervalo de tiempo, como por ejemplo, 1 ó 2 semanas, se podría considerar en caso de exposiciones de alto riesgo. Incluso si la infección no puede evitarse, el tratamiento precoz de la infección aguda de VIH puede mejorar el pronóstico. En cuanto a la duración óptima de la PEP, las recomendaciones actuales abogan porque sea de 4 semanas, en caso de buena tolerancia. El régimen sería el siguiente:   ZIDOVUDINA (ZDV), 200 mg. 3 veces al día. (RETROVIR 2 cáp. de 100mg. 3 veces al día). LAMIVUDINA (3TC), 150 mg. 2 veces al día (EPIVIR 1 comp. de 150 mg. 2 veces al día). INDINAVIR (IDV), 800 mg. 3 veces al día (CRIXIVAN 2 cáps. de 400 mg. 3 veces al día). Si el Indinavir no está disponible, se puede usar SAQUINAVIR, 600 mg. 3 veces al día. Hay pocos datos para estimar la toxicidad a largo plazo que resulta del uso de estos fármacos en personas no infectadas por el VIH. En general, la ZDV se tolera bastante bien en la PEP de los trabajadores sanitarios, siendo sus efectos indeseables más frecuentes los síntomas gastrointestinales, fatiga y cefalea. El 3TC puede, asimismo producir síntomas gastrointestinales y, en raros casos, pancreatitis (sobre todo en niños), hiperbilirrubinemia y cálculos renales. En caso de embarazo, aunque hay pocos estudios, el uso de ZDV en el 2º y 3º trimestre así como en la infancia precoz, no se ha asociado con defectos graves en el feto o afectación a la madre. Respecto al uso de otros antiretrovirales o ZDV durante el primer trimestre, los datos son limitados. No obstante, la indicación de la PEP en embarazadas se realizará de forma individualizada. En caso de aplicación de la PEP a algún trabajador, habría que monitorizar la toxicidad de los fármacos, de modo que habría que realizar análisis con hemograma completo, función hepática y renal: al comienzo (basal), a las 2 semanas del comienzo de la PEP y al finalizar la misma. CONCLUSIONES . Los profesionales sanitarios podemos exponernos durante el desarrollo de la labor asistencial a una serie de enfermedades transmisibles, vehiculadas fundamentalmente por la sangre, como hemos visto, no exentas de gravedad. Es muy importante la declaración del hecho, así como la actuación inmediata, dados los beneficios que ello puede acarrearnos. No obstante, si bien esto último es importante, no debemos olvidar que nuestro principal objetivo sigue siendo la prevención. La contaminación biológica es uno de los riesgos clásicamente asociados a la actividad profesional del personal sanitario, ya que las tareas desarrolladas pueden generar situaciones propicias para la difusión de las enfermedades transmisibles, cuyos paradigmas son la infección por VIH, VHB y VHC. El pinchazo es el accidente más frecuente, quizás debido a la mala costumbre de reencapsular las agujas o por no disponer de un sistema de eliminación de residuos adecuado. Sería muy importante, por tanto: Evaluar y mejorar las condiciones de trabajo. La educación en materia preventiva de todos los profesionales sanitarios, con especial mención a la vacunación contra la Hepatitis B. La incorporación de hábitos higiénicos a las actividades sanitarias, así como el desarrollo de los servicios de salud laboral, de modo que así se favorezcan las medidas preventivas de control biológico. BIBLIOGRAFIA . Accidentes Biológicos en profesionales sanitarios, 2ª edición. 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