La mayoría de los tratamientos oncológicos actúan de manera indiscriminada sobre las células de la capa basal del epitelio, alterando su renovación. Por ello, es frecuente la aparición de efectos secundarios que pueden empeorar o agravar el estado de salud y disconfort del día a día del paciente, como son los vómitos, náuseas o incluso alopecia.

 

Entre los tratamientos más comunes para el cáncer están: la quimioterapia (QT), la radioterapia (RT), bifosfonatos, terapia biológica o la hormonoterapia.

Estos tratamientos tienen respuestas sistémicas y locales que ocasionan lesiones en la cavidad oral.

Dentro de las lesiones que se pueden encontrar en la boca, podemos destacar:

• Mucositis oral:

La mucositis eritematosa orofaríngea es una reacción autolimitante muy común a QT y RT con una frecuencia de entre el 70-80% siendo más común en jóvenes. Un paciente con neutropenia y mucositis tiene 4 veces más probabilidad de desarrollar septicemia.

Su etiología no está totalmente clara, aunque se han descrito una serie de factores de riesgo asociados a su aparición, relacionados principalmente con el tipo de tratamiento oncológico y con factores individuales del paciente. Asimismo, diversos autores relacionan un buen estado bucodental y una buena higiene oral durante el tratamiento, con una menor incidencia y gravedad de la mucositis.

Puede presentar diferentes grados de afección, desde un mínimo eritema o sensación de quemazón hasta grandes y dolorosas úlceras que impiden la alimentación, necesitando de la administración de derivados opiáceos.

Cuando la mucositis es secundaria a la QT, se localiza fundamentalmente en el epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna del labio, cara ventral de la lengua y suelo de la boca).

Sí aparece tras la administración de RT, la lesión afectará toda el área de irradiación. El dolor puede llegar a ser tan intenso, que altera la calidad de vida del paciente, limitando funciones bucales básicas como hablar, deglutir saliva o alimentarse. Aparece 4-7 días después del inicio del tratamiento.

A parte de perjudicar la alimentación y la fonación, disfagia por inflamación del velo del paladar, epiglotis pared posterior de la faringe; puede afectar a las vías aéreas hasta llegar a necesitar intubación endotraqueal.

 

• Mucositis gastrointestinal: que produce cambios secundarios en el estado oral como el gusto, higiene e ingesta de alimentos.

 

• Xerostomía y sialoadenitis:

 

Xerostomía significa boca seca por lo que adecuado sería hablar de Hiposialia que es la disminución de la secreción salival, manifestándose una sensación de saliva espesa y viscosa.

Su aparición agrava la mucositis haciendo que la mucosa oral sea más susceptible tanto a factores traumáticos como a las posibles infecciones (más común las fúngicas).

A medio plazo sería responsable de una mayor incidencia de caries (cervical y radicular) por disminución del pH, aumento del acúmulo de biofilm y de la enfermedad periodontal.

Es más acusada tras la RT, cuando la irradiación incide de forma directa sobre las glándulas salivares (células acinares) y suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, pudiendo llegar a ser permanente.

Las glándulas parótidas son más susceptibles a la RT y las glándulas que quedan fuera de la zona de radiación sufren una hiperplasia para compensar a las afectadas.

Cuando es secundaria a QT, suele ser transitoria y reversible y viene precedida de una sensación de gusto metálico.

Los síntomas y signos que puede presentar el paciente son: resequedad, ardor en la lengua, fisura de la comisura labial, atrofia del dorso lingual, dificultad en el uso de prótesis, caries, disgeusia y aumento de sed.

La saliva es necesaria para funciones básicas como el gusto, formar el bolo alimenticio, tragar o hablar.

La xialoadenitis es la inflamación e hipertrofia dolorosa de las glándulas salivares causada por citomegalovirus o S. aereus o S. viridans.

 

 

• Infecciones virales, micóticas (Cándida) y bacterianas (Gram -).
• Ulceraciones
• Retraso en la cicatrización
• Hemorragias
• Disgeusia

Disfunción del sentido del gusto. Puede aparecer previa a la mucositis y hiposialia acompañada de glosidinia debido a la afección de las papilas linguales por la QT y desmineralización de las fibras nerviosas. Los complementos con sulfato de zinc ayudan a recuperar el sentido del gusto.

• Neuropatías
• Trismus
• Necrosis de los tejidos blandos y osteorradionecrosis

La RT reduce el flujo sanguíneo en el área a tratar, pudiendo provocar complicaciones graves y crónicas. El hueso se desvitaliza y se desarrollan abscesos que frecuentemente no cicatrizan.

 

Dichas patologías y otras, se pueden prevenir o disminuir significativamente sí el odontólogo actúa oportunamente, con el objetivo de disminuir la incidencia de septicemia y por consiguiente la morbilidad y mortalidad.

El primer paso y más importante es la creación de un Equipo Oncológico Multidisciplinar, con el principal objetivo de conseguir resultados terapéuticos y preventivos eficaces de la cavidad oral; que debe contar con:

• Oncólogo y enfermeros de oncología
• Patólogo
• Odontólogo
• Higienista dental
• Maxilofacial
• Nutricionista
• Psicólogo
• Cirujano plástico
• Trabajador social
• Fisioterapeuta

 

ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Debemos instaurar un protocolo con enfoque preventivo que se aplica una vez diagnosticado el trastorno neoplásico para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y sistémicas. Además, las infecciones orales pueden ser el punto de partida de infecciones sistémicas letales.

La estabilidad de la enfermedad oral y la adecuada evaluación antes de la terapia oncológica con medidas críticas para la atención preventiva, terapéutica, paliativa y rehabilitadora.

Este protocolo debe incluir:

• Exploración clínica exhaustiva y radiológica completa.

• Analítica: no tratar con leucocitos inferiores a 1.000 y plaquetas fuera de rango 50.000-100.000.

• Tratar las máximas patologías posibles finalizando 3-4 semanas antes del inicio del tratamiento oncológico, sobre todo con QT, RT y bifosfonatos; para asegurar la curación.
• Imagen radiolúcida: debe tratarse, retratarse o extraerse. Son lesiones donde defensa y agresión están en equilibrio, pero cuando el paciente queda inmunodeprimido se reagudiza el proceso.
• Profilaxis exhaustiva
• La cirugía periodontal no se aconseja debido a que el periodonto es el sitio más común de inicio de la infección oral y sistémica.
• Aquellos dientes con pronóstico pulpar o periodontal desfavorable (expectativa menor a 1 año) deben extraerse. También se extraerán los dientes retenidos y los que se hallan comprendidos en la zona de irradiación. Tras las extracciones complicadas deberemos esperar 4-6 semanas.
• Sí en la zona de irradiación hay un implante dental (dependerá del criterio del profesional), se valorará retirarlo pues los metales causan sobredosis de radiación en la zona y reducción de dicha irradiación en zonas adyacentes.
• Deberemos priorizar, en caso de no poder realizar el tratamiento completo: extracciones, tratamiento periodontal básico, eliminación de fracturas, endodoncias de piezas permanentes, obturaciones y ajustar defectos que irritan la mucosa o acumulan biofilm.

• Concienciar al paciente de su higiene oral que minimizara muchos posibles problemas e instaurar las técnicas específicas por lo menos 1 mes antes del tratamiento oncológico.

• Cepillado 3 veces/día con método de Bass modificado para limpiar el surco gingival, con pasta fluorada superior a 1.450ppm. Los sabores de las pastas pueden irritar los tejidos blandos orales, por lo que deberemos considerar el uso de pastas con sabores neutros.
• Cepillo con filamentos suaves, pudiendo mojarlo en agua caliente o templada para que sean más suave y evitemos ocasionar traumas. Debe secarse bien al aire libre tras su uso, para evitar contaminación y colonización de bacterias, convirtiéndolo en un vector infeccioso.
• La alternativa cuando no podemos usar cepillo por ser doloroso o por tener patrones hematológicos alterados, sabiendo que es menos eficaz, es el uso de cepillo de dientes de espuma y gel fluorado y/o enjuagues con solución salina al 0,9% de cloruro sódico o solución de bicarbonato al 5%.
• Cuando el dentífrico irrita, podemos usar solución salina al 0,9% con o sin bicarbonato de sodio. El bicarbonato neutraliza la acidez del medio por la hiposialia disminuyendo la aparición de caries.
• Sedas, cintas, arcos o cepillos interdentales con técnica atraumática.
• Limpiar el dorso de la lengua
• Enjuagar frecuentemente para que no se queden restos de pasta de dientes. Enjuague con antisépticos si alcohol o fluorados no azucarados.

La CHX 0,12% libre de alcohol (actividad contra Gram + y -, levaduras y otros organismos micóticos) la usaremos media hora después del cepillado, también la podemos aplicar en geles en domicilio o a concentración del 1 o 5% en consulta, contribuye a atenuar la incidencia de mucositis y evitar el riesgo de sobreinfección, pero puede ser irritante.

Los enjuagues con peróxido de hidrógeno diluido en agua o suero salino no se recomiendan más de una o dos veces al día por dificultar la granulación del tejido.

No se recomiendan los enjuagues con agua oxigenada de forma diaria, dañan potencialmente los fibroblastos y queratinocitos dando lugar a una cicatrización tardía.

• Prótesis removibles: muy limpias, sumergir en pastillas efervescentes específicas o en disolución al 1% de hipoclorito.

• Especial monitorización de pacientes con patología de cabeza y cuello

 

Material que podemos utilizar para información al paciente

“La salud oral, el cáncer y usted: Armando el rompecabezas”

National Institute of Dental and Craniofacial Research

National Oral Health Information Clearinghouse

1 NOHIC Way

Bethesda, MD 20892-3500

http://www.nidcr.nih.gov/espanol

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sabater Recolons MM, Rodríguez de Rivera Campillo ME, López López J, Chimenos Küstner E. Manifestaciones orales secundarias al tratamiento oncológico. Pautas de actuación oncológica.

2.- Torrano-D´Thomas A, Navarrete-Alemán JE. La importancia del tratamiento odontológico en pacientes con cáncer. Rev Mex Med Forense. 2020;5(suppl:3):165-168.

3.- Lanza Echeveste DG. Tratamiento odontológico integral del paciente oncológico. Parte I.

4.- Protocolo odontológico para pacientes en tratamiento de radioterapia y quimioterapia. Revista Higienistas Vitis.

5.- Caribé Gomes Fabiana et al. Manejo odontológico de las complicaciones de la radioterapia y quimioterapia en el cáncer oral. Medicina Oral, 2003, vol.8, núm. 3, p.178-187, 2003.

 

Mar Romero (Higienista dental Col. 280990 ) y Marta Estevez (Higienista dental Col.280956  ).

Comisión de periodoncia del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de Madrid.