Como ya sabemos, existe una estrecha relación entre la enfermedad periodontal y su repercusión en el organismo.

En el embarazo, debido a los cambios hormonales que suceden en éste periodo, destacan ciertas patologías orales. Los efectos adversos que suceden por una periodontitis previa no tratada, por ejemplo, son fáciles de prevenir y tratar. Es por eso que el papel del Higienista Dental con pacientes embarazadas es de suma importancia y la prevención en dicho periodo es y debe ser siempre una prioridad.

La gingivitis es la enfermedad más prevalente, pues afecta entre un 5% y un 70% de la población mundial, y puede incluso llegar hasta un 90%. En cambio, la enfermedad periodontal (EP) alcanza un promedio del 30% al 80%, y es más frecuente a partir del segundo trimestre de embarazo. (1)

Las embarazadas con padecimientos sistémicos como hipertensión, diabetes, obesidad, VIH, entre otros, son más propensas a desarrollar enfermedad periodontal debido a factores como la medicación o alteraciones en el sistema inmune.

La desinformación y la poca cultura preventiva sobre la salud bucal durante el embarazo, es uno de los principales causantes de la progresión de la enfermedad periodontal, avanzando así la enfermedad y ocasionando problemas más severos no sólo para la gestante sino también para el feto ya que la enfermedad periodontal está altamente relacionada con resultados adversos como preclamsia, nacimiento pretérmino y/o bajo peso al nacer, lo que puede provocar la muerte tanto de la madre como del recién nacido. Por esto la información previa por parte del ginecólogo sería de gran importancia para poder actuar de manera preventiva. (2).

Además, las revisiones regulares al Odontólogo o Higienista son fundamentales para prevenir, o en su caso tratar dicha enfermedad tanto si se está pensando en quedarse embarazada como si ya lo está.

CAMBIOS ORALES EN EL EMBARAZO

Muchos estudios confirman el empeoramiento de la salud periodontal en el embarazo pese a que su etiología exacta se desconoce. No obstante, se han propuesto cuatro tipos de cambios: Cambios vasculares, celulares, inmunológicos y microbiológicos.

• Cambios vasculares

Durante el embarazo se incrementa el edema, eritema, exudado crevicular y sangrado gingival. Todo esto podrían ocasionarlo los efectos de los estrógenos y progestágenos sobre el sistema vascular gingival. El incremento de los niveles de hormonas sexuales aumenta la tasa de fluido crevicular gingival, por lo que dichas hormonas pueden afectar la permeabilidad vascular.

A nivel sistémico, la principal hormona sexual responsable de los cambios acontecidos en el sistema vascular sobre los órganos diana son los estrógenos. Por el contrario, en el caso de los tejidos periodontales, esta situación se revierte, ya que la evidencia acumulada sobre la progesterona es mayor. Entre los efectos observados por la progesterona sobre la vascularización local destacan la capacidad de reducir el volumen corpuscular medio, permitiendo la acumulación de células inflamatorias, así como el incremento de la permeabilidad y la proliferación vascular. (3)

• Cambios celulares

Las hormonas sexuales también tienen efecto sobre las distintas células que componen el periodonto. A nivel oral, estrógenos, progestágenos y andrógenos también han demostrado ser capaces de influir sobre distintos tipos de celulas, siendo los fibroblastos y queratinocitos los más estudiados, que afectan en los procesos de mantenimiento y reparación del tejido gingival (2)

• Cambios inmunológicos

Los cambios sistémicos desarrollados en el sistema inmunitario para permitir la tolerancia fetal repercuten en cambios en el sistema defensivo de los tejidos periodontales. De esta manera, se produce una alteración en la resistencia del periodonto ante la agresión bacteriana e incrementa por consiguiente la inflamación gingival. (3)

• Cambios microbiológicos

Los posibles cambios microbiológicos que puedan tener lugar en el biofilm subgingival pueden ocasionar los cambios gingivales asociados en el embarazo.

Entre los microorganismos patógenos responsables de la inflamación gingival en el embarazo encontramos la Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis. Esta última, junto a Fusobacterium nucleatum, son capaces de atravesar la barrera placentaria y causar infecciones y resultados adversos en el embarazo, tales como parto prematuro, preeclampsia y muerte fetal. (1)

El incremento de hormonas sexuales característico del embarazo promueve el sobrecrecimiento de determinadas especies periodontopatógenas, aumentando por consiguiente la inflamación gingival.

Éste incremento de hormonas sexuales es también responsable de provocar cambios en los tejidos gingivales, transformándolos en un ambiente más propicio para el sobrecrecimiento bacteriano. Entre estos factores se incluyen el incremento de las profundidades de sondaje / pseudobolsas, incremento del exudado crevicular gingival, disminución de la queratinización del margen gingival y reducción de la respuesta inmunológica. Todos estos factores en su conjunto favorecen la colonización de bacterias de mayor patogenicidad y/o el sobre crecimiento de las bacterias presentes en el biofilm subgingival. De esta manera, la presencia de patógenos no es la causa sino la consecuencia del empeoramiento del estado periodontal.

En otros estudios se observó que la cantidad de placa dental presente fue el factor predictivo más importante en explicar la exacerbación de la inflamación gingival observada en el embarazo.

Por lo tanto, desde el punto vista microbiológico los conceptos etiológicos han ido evolucionando desde una relación más restrictiva involucrando al patógeno P. intermedia/nigrescens hacia un cambio cualitativo y cuantitativo más complejo, que se ajusta al concepto actual de la disbiosis, el cual refleja un incremento de la diversidad bacteriana según la enfermedad progresa. (3)

PATOLOGÍAS ORALES MÁS COMUNES EN EL EMBARAZO

• Gingivitis del embarazo

Es la alteración oral más frecuente en el embarazo y definida como enfermedad gingival inducida por placa y modificada por factores sistémicos. Se cree que la causa es debido al aumento de progesterona y estrógeno. El aislamiento de receptores específicos para estas hormonas en el tejido gingival sugiere alterar la respuesta inmunológica normal de la paciente, observándose clínicamente edema de los tejidos gingivales, sangrado gingival y aumento del fluido del surco gingival. El clínico debe tener presente que el patrón y la velocidad de la producción de colágeno está turbado lo que reduce la capacidad de la encía para repararse. Es indispensable la indicación de ácido fólico para mantener la mucosa bucal sana. La deficiencia de folato se encuentra asociada al aumento en la destrucción inflamatoria del tejido bucal por inhibición de su reparación. (4)

El embarazo en sí mismo no causa gingivitis, sino que agrava cuadros inflamatorios pre-existentes. En las mujeres embarazadas con control de placa excelente, su incidencia es prácticamente nula (0-0.03%). La clasificación actual de enfermedades periodontales (Workshop Mundial 2017) categoriza la gingivitis del embarazo como un subtipo de gingivitis inducida por placa y modificada por los cambios en los niveles de hormonas sexuales esteroideas características de la gestación. (3)

Clínicamente no existen diferencias entre la gingivitis asociada al embarazo respecto a la gingivitis inducida por placa, a excepción de la propensión de agravar la inflamación gingival.

Los signos clínicos son:

1. Presencia de placa en el margen gingival.
2. Pronunciada respuesta inflamatoria gingival.
3. Establecimiento durante el embarazo (2º o 3º trimestre)
4. Cambios en el color gingival.
5. Cambios en el contorno gingival.
6. Incremento del exudado gingival.
7. Sangrado al sondaje.
8. Incremento de las profundidades de sondaje.
9. Ausencia de pérdida de inserción.
10. Ausencia de pérdida ósea (3)

• Granuloma Gravídico, tumor del embarazo ó épulis del embarazo

Es una masa nodular proliferativa de la encía en la mujer gestante que rara vez supera los 2cm de diámetro. Es una lesión solitaria, azulada o rojiza, dependiendo de la vascularización de la lesión, con tendencia a presentar una superficie ulcerada que sangra con facilidad. Frecuentemente se presenta en áreas con gingivitis, áreas de irritación recurrente o como resultado de algún trauma. Aunque su origen no está claro parece ser el resultado de la combinación entre patógenos periodontales, irritantes locales y el efecto de las hormonas circulantes en la embarazada. La lesión tiende a desaparecer tras el parto, si esto no ocurre requiere la extirpación de la lesión, pero al ser una lesión con probabilidades de ser dolorosa lo recomendable en ese caso sería eliminarla quirúrgicamente. (4)

Puede cursar con sintomatología dolorosa y se localiza principalmente en el sector antero superior del maxilar. . La clasificación actual de enfermedades periodontales (Workshop Mundial 2017) la incluye como un subtipo de condiciones y enfermedades gingivales no inducidas por placa, dentro del grupo de procesos reactivos. (3)

• Agravamiento de la periodontitis en el embarazo

No hay un grupo específico de periodontitis relacionada con el embarazo. Además, hay pocos estudios sobre el efecto del embarazo y periodontitis pre-existente (tratada o no).

Varios estudios indican que durante el embarazo puede aumentar la probabilidad de agravamiento de enfermedad periodontal, no obstante, aunque los estudios indican que el aumento en la profundidad de sondaje se debe a cambios inflamatorios en la encía, y que no van acompañados de una perdida de inserción periodontal (pseudobolsas), hay que tener en cuenta que estos cambios pueden establecer condiciones muy favorables para el desarrollo y crecimiento de los patógenos periodontales, que pueden dar lugar a un aumento en la actividad de la periodontitis. (3)

• Caries

Se asocia a la disminución de la eficiencia de higiene bucal y la preferencia dietética durante este período. Las dietas cariogénicas, altas en carbohidratos favorecen la formación de biofilm, que no solo podrá conducir al desarrollo de gingivitis sino a la aparición de nuevas lesiones cariosas o potenciar las que ya están en desarrollo. (4)

EFECTOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL EMBARAZO

El aumento de la inflamación periodontal podría tener consecuencias negativas sobre el embarazo ya que estas mujeres tienen mayor riesgo de padecer complicaciones no sólo orales si no sistémicas en éste periodo. Como hemos citado anteriormente, durante el embarazo se producen alteraciones gingivales específicas como la gingivitis gravídica o el granuloma gravídico. Estas infecciones periodontales pueden desencadenar una respuesta inmune y provocar la liberación de mediadores inflamatorios, repercutiendo a nivel sistémico y alterando los niveles de los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR). La medición de PCR durante el embarazo sería una manera de identificar a las embarazadas más hiperreactivas desde un punto de vista inflamatorio. Estudios de actualidad sugieren que la alteración de este marcador podría ser indicativa de complicaciones durante el embarazo, como la preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso fetal al nacer. (5)

• Parto prematuro

La OMS define el nacimiento prematuro como todos los nacimientos completados antes de las 37semanas de gestación o menos de 259 días desde el primer día del último período menstrual de una mujer. Además, el parto prematuro puede subdividirse también según la edad gestacional: extremadamente prematuro (<28 semanas), muy prematuro (28- <32 semanas) y moderado prematuro (32- <37 semanas de gestación) (OMS, 2020) (6)

La tasa de partos prematuros actualmente oscila entre el 8 y el 10% de todas las gestaciones. Según la Sociedad Española de Periodoncia, una de cada cuatro mujeres embarazadas puede tener un riesgo elevado de parto prematuro debido a problemas periodontales. Los estudios realizados hasta ahora solamente muestran una asociación entre las dos condiciones y eso no implica que sea la causa. (5)

Las infecciones maternas son una de las principales causas desencadenantes del parto prematuro, siendo las ascendentes (desde la vagina) uno de los factores etiológicos más importantes de la prematuridad en etapas tempranas de gestación; tanto es así que, prácticamente el 75% de los partos prematuros y de los fetos de muy bajo peso se deben a ellas. A pesar de la relación demostrada entre infección materna y parto prematuro, en más del 50% de los casos se desconocen las causas de prematuridad. También se han detectado bacterias periodontopatógenas en placenta o líquido amniótico como F. nucleatum, C. rectus, T. forsythia, P. gingivalis o E. corrodens (3)

• Bajo peso al nacer

Se define el bajo peso al nacer a los bebes cuyo peso es <2500 gramos, o muy bajo peso al nacer cuando el peso del bebe es <1500 gramos.

Diferentes Estudios epidemiológicos relacionan la enfermedad periodontal con la prematuridad y el bajo peso al nacer. Galloway, citado por Govindasamy, fue el primer autor en sugerir que “la enfermedad periodontal proporciona un desafío infeccioso microbiano suficiente para generar efectos perjudiciales en la gestante y en el feto”. Por otro lado, Offenbacher y cols, citados por Micu y Salih, proponen que las bacterias que participan en la enfermedad periodontal estimulan la liberación de prostaglandinas E1, E2 y estas a su vez constituyen un factor de riesgo de parto prematuro, preeclampsia y bajo peso al nacer. Otros estudios tratan que las embarazadas con periodontopatías, presentan 7 veces más riesgo de tener niños en parto pre término y bajo peso al nacer. El autor Bullon, estableció que cuanto más grave sea el grado de la prematuridad, mayor es la prevalencia de la enfermedad periodontal en mujeres embarazadas. El riesgo de parto prematuro en pacientes con periodontitis generalizada fue de 4 a 7 veces mayor que en embarazadas con periodonto sano. El autor concluyó que hay una fuerte asociación entre la enfermedad periodontal y parto prematuro. (6)

• Mayor riesgo de preclamsia

La preeclampsia es un síndrome específico de la gestación humana, que se desarrolla consecuencia de una disfunción endotelial sistémica, manifestándose a partir de la semana 20 de gestación, con hipertensión arterial y proteinuria.

Estudios recientes han relacionado a la periodontitis como factor de riesgo de preeclampsia, basándose en que la inflamación sistémica que produce libera elevados niveles PCR (proteína C reactiva), que podrían ocasionar cambios fisiopatológicos en la circulación útero-placentaria y dar lugar a una insuficiencia e isquemia placentaria. Aunque los resultados no son concluyentes dado las diferentes metodologías empleadas en los estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis sugieren que la periodontitis puede ser un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia. (3)

TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL EMBARAZO

El objetivo del tratamiento periodontal durante la gestación es minimizar la potencial respuesta inflamatoria exagerada a la placa bacteriana y evitar que se llegue a tratamientos que requieran intervención quirúrgica.

La mujer embarazada debe tener el mismo nivel de atención que cualquier otro paciente odontológico. Está ampliamente señalado que el tratamiento dental puede realizarse de forma segura en cualquier semana del embarazo (4), sin embargo el periodo más adecuado para llevar a cabo cualquier tratamiento dental es el segundo trimestre del embarazo.

Una vez que el aspecto clínico y la pérdida ósea son evidentes, lo que se buscará en el tratamiento será controlar la inflamación, detener la progresión de la enfermedad y crear las condiciones que ayuden a la paciente a mantener una dentición sana Y funcional a largo plazo (1)

El tratamiento puede ser dividido en diferentes fases, de acuerdo con las medidas que se realizan:

• Fase I. Terapia no quirúrgica

Es lo más recomendado para el control de las infecciones periodontales. Se comienza motivando e instruyendo al paciente sobre el cuidado personal adecuado, seguido de una reevaluación de su nivel de higiene oral, eliminación y control de placa, raspaje supragingival y subgingival si se requiere, y uso de agentes químicos.

En un estudio de Winkel et al. se encontró que la combinación de metronidazol y amoxicilina produce más reducción de la profundidad de las bolsas periodontales que la medicación de control. (1)

• Fase II. Correctora

Se le conoce también como “fase quirúrgica”. Incluye medidas terapéuticas tradicionales, como cirugía periodontal, terapia periodontal, tratamiento restaurador y protésico.

Se ha introducido un nuevo procedimiento con láser como alternativa conservadora a la terapia quirúrgica. El nuevo procedimiento de inserción asistido por láser (LANAP) utiliza un láser en lugar de un bisturí y suturas, para la desepitelización inicial de la bolsa periodontal y la coagulación final de la fibrina, y no incluye una elevación extensa del colgajo gingival. (1)

• Fase III. De mantenimiento

Consiste en la prevención de la recidiva de la enfermedad. Es necesario que a cada paciente se le diseñe un plan de prevención que incluya un programa de control de la placa, limpieza profesional, alisado radicular y aplicación de flúor. (1)

• Radiografías:
  • Está aprobado por la SEGO (Sociedad española de Ginecología y Obstetricia) que, el uso de las radiografías dependerán de la situación y si el estudio sobrepasa el beneficio sobre el riesgo. El clínico debe tener en cuenta que la radiografía será indicada solo para confirmar un diagnóstico en la paciente.
  • Aunque está comprobado que los rayos X pueden causar daños a nivel celular y del ADN, no está contraindicado su uso, la radiación es mínima y carente de daños para la madre y el feto. Se necesita una radiación mayor a los 10 rads para afectar al feto, las consecuencias contribuyen a mutación, retardo mental y anormalidades en los ojos. El volumen de radiación que adquiere el feto por exposición de la madre a una radiografía dental es solo de 0,01 millirads. Como 1 rad equivale a 1000 millirads, se requieren 100.000 radiografías dentales para que el feto reciba solo 1 rad50.
  • Mejor evitar las radiografías en las primeras semanas de gestación (1-13 semana) ya que durante este tiempo transcurre la etapa de organogénesis. Aunque la toma de radiografías un procedimiento seguro en el consultorio odontológico se deben implementar medidas de protección como el uso de película de alta velocidad, mandil de plomo y collar tiroideo. (4)

RECOMENDACIONES GENERALES

• Anamnesis completa.
• Se debe considerar evitar la prescripción de AINES, que pueden causar cierre prematuro del conducto arterioso y desarrollar hipertensión pulmonar en el feto, al afectar el sangrado e inhibir la síntesis de prostaglandinas tienen la capacidad de prolongar el proceso de inducción y sostenimiento de labor de parto.(4)
• Si se requiere la administración de antibióticos en casos de abscesos agudos o algún otro cuadro clínico de carácter odontológico que requiera su prescripción, la penicilina y amoxicilina, o incluso la clindamicina en caso de alergia penicilinica son antibióticos de elección en la paciente embarazada. La tetraciclina ha demostrado causar efectos teratógenos en el feto, entre ellos retraso en el crecimiento óseo, defectos de esmalte y pigmentación dentaria. (4)
• El dolor puede activar la cascada inflamatoria, con liberación de prostaglandinas que podrían conducir a contracciones uterinas, debido a este suceso, el dolor por muchos especialistas es considerado uterotónico. La aplicación de lidocaína y prilocaina, así como de adrenalina (vasoconstrictor) son fármacos seguros durante el embarazo, que en la actualidad carecen de efectos teratógenos y abortivos. (4)
• Tratamiento de la periodontitis antes del embarazo.
• Reducir el biofilm supra- y subgingival mediante terapia estándar periodontal.
• Realizar el tratamiento restaurador de las caries activas durante el periodo de pre-concepción, para minimizar el riesgo de transmisión futura y en aquellas pacientes con alto riesgo de caries, el empleo de dentífricos y colutorios fluorados, junto con recomendaciones dietéticas como la reducción de consumo de alimentos y bebidas azucaradas.
• Tomar la tensión arterial antes de realizar cualquier procedimiento odontológico para detectar situaciones de hipotensión o hipertensión.
• Técnicas de cepillado individualizadas.
• Examen periodontal completo, incluyendo la evaluación del estado de inflamación gingival (sangrado al sondaje) y la valoración del acúmulo placa bacteriana.
• Se pueden realizar procedimientos rutinarios de odontología conservadora para la realización de obturaciones y tratamiento de conductos empleando el dique de goma.
• Examen intraoral:
  • Examen de mucosas. Evaluación de las alteraciones de la mucosa oral, especialmente la aparición de granuloma del embarazo.
  • Examen oral y oclusal. Odontograma completo junto con la detección temprana de áreas desmineralizadas. (3)

CONCLUSIONES

La prevención de enfermedad periodontal o en su caso el tratamiento si fuera necesario, el tratamiento del dolor y un plan de prevención adecuado e individualizado con técnicas de higiene bucodental y asesoría nutricional en la paciente embarazada es primordial para evitar complicaciones tanto para la embarazada como para el feto.

BIBIOGRAFÍA:

1. García, R. C., Culqui, S. F., Benalcázar, R. Q., Raymi, A. C., Navarro, M. P., & Vásquez, Ó. T. (2019). Enfermedad periodontal asociada al embarazo.
2. Hernández-Gudiño MJ, Rylander-Yamada J, Roa-González SC, et al. Enfermedad periodontal durante el embarazo. Rev Mex Med Forense. 2020;5(Suppl 3)157-160
3. Informe: Salud bucal en la mujer embarazada. Realizado por: Grupo de trabajo SEPA-SEGO. SEPA: Ana Carrillo de Albornoz Alicia Herrero María Rioboo Isabel Santa Cruz SEGO: Isabel Campo Más información en cuidatusencias.es www.sepa.es
4. Curiel Álvarez, A., & Dorta, D. (2019). Abordaje clínico odontológico de la mujer embarazada. Revisión de la literatura.
5. Raga, L. G., Arenas, F. L., & Martínez, I. M. (2018). Cuidados periodontales en el embarazo basados en la investigación científica. Gaceta dental Industria y profesiones, (305), 88-96
6. Perdomo Pencue, R. L., Cardozo Murcia, P. S., & Torres Ossa, M. J. (2021). Enfermedad periodontal en mujeres embarazadas y su relación con el parto pretérmino y bajo peso al nacer de los neonatos Revisión sistemática

Marta Estevez

Higienista dental.

Col.280956

Comisión de periodoncia del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de Madrid.